(1) 역학의 개념과 분류

① 정의와 역할

역학은 인구집단을 대상으로 질병의 분포와 그 결정요인을 연구하는 학문이며, 대상은 개인이 아니라 인구집단이다.

분포를 적는 데에서 그치지 않고 원인과 위험요인을 밝혀 질병의 예방과 관리, 보건사업의 계획과 평가에 쓰는 것을 목적으로 한다.

② 역학의 갈래

기술역학은 질병의 분포를 사람·장소·시간에 따라 적어 원인에 대한 가설을 세우는 단계다.

분석역학은 그 가설을 검증하는 역학이며 단면연구, 환자대조군연구, 코호트연구가 여기에 속한다.

그 밖에 노출을 직접 배정하는 실험역학, 유행을 수학적 모형으로 설명하는 이론역학, 보건사업의 효과를 평가하는 작전역학, 진단과 치료의 근거를 다루는 임상역학이 있다.

(2) 기술역학의 3대 변수

① 사람과 장소

사람 변수는 연령, 성별, 인종, 직업, 사회경제적 수준에 따른 분포를 보며, 그 가운데 연령이 분포를 가르는 가장 중요한 변수다.

장소에 따라서는 여러 나라에 걸친 범발적 유행, 한 지역에서 평소보다 많이 생기는 유행적 발생, 늘 일정 수준으로 있는 토착적 발생, 드물게 생기는 산발적 발생으로 나눈다.

② 시간에 따른 변동

추세변화는 10년 이상의 긴 주기로 나타나는 장기 변동으로 장티푸스 30~40년, 디프테리아 약 20년이 예로 꼽힌다.

순환변화는 10년 이하의 주기로 되풀이되는 변동이며 주기변화라고도 하고, 홍역 2~3년, 백일해 2~4년이 예다.

그 밖에 한 해 안의 계절변화와 예측할 수 없는 불규칙변화가 있다.

(3) 분석역학의 연구설계

① 단면연구

단면연구는 어느 한 시점에서 질병의 유무와 요인의 노출 여부를 함께 조사하는 연구로, 유병률을 구할 수 있어 유병률 조사라고도 한다.

유병률은 어느 시점에 그 병을 가진 사람의 비율이고 발생률은 일정 기간에 새로 생긴 환자의 비율이며, 유병률은 발생률에 평균 이환기간을 곱한 값과 대체로 같다.

시간과 비용이 적게 들지만 요인과 질병을 같은 시점에 조사하므로 어느 것이 먼저인지 알 수 없어 인과관계를 밝히는 데 한계가 있다.

② 환자대조군연구

환자대조군연구는 환자군과 대조군을 정한 뒤 과거의 노출을 거슬러 조사하는 연구이며, 결과에서 원인으로 거슬러 가므로 후향적 연구라 한다.

산출 지표는 교차비이며, 시간과 비용이 적게 들어 드문 질병에 알맞고 한 질병에 여러 요인을 함께 볼 수 있다.

기억에 기대어 조사하므로 회상 바이어스가 생길 수 있고 발생률과 비교위험도를 직접 구할 수 없다.

③ 코호트연구

코호트연구는 노출된 집단과 노출되지 않은 집단을 정한 뒤 질병이 생기는지 추적하는 연구이며, 원인에서 결과로 나아가므로 전향적 연구라 한다.

과거의 기록으로 이미 지난 기간을 추적한 것처럼 분석하면 후향적 코호트연구이며, 산출 지표는 발생률과 비교위험도, 기여위험도다.

노출 시점이 질병보다 앞서므로 인과관계를 밝히는 데 유리하고 한 요인에 여러 질병을 볼 수 있으나, 시간과 비용이 많이 들고 중도 탈락이 생긴다.

④ 실험연구

실험연구는 대상자를 무작위로 배정하여 중재를 준 뒤 결과를 견주는 연구로 인과관계를 가장 확실하게 밝히나 윤리적 제약이 따른다.

지역사회를 단위로 배정하면 지역사회 시험이라 한다.

⑤ 핵심 비교표

(4) 위험도의 측정

① 2×2 분할표

노출 여부를 행에, 질병 여부를 열에 두어 네 칸으로 나눈다.

노출되고 질병이 있으면 a, 노출되고 질병이 없으면 b, 노출되지 않고 질병이 있으면 c, 둘 다 아니면 d다.

② 세 가지 지표

비교위험도는 노출된 집단의 발생률을 노출되지 않은 집단의 발생률로 나눈 값으로 코호트연구에서 구한다.

1이면 관련이 없고, 1보다 크면 위험을 높이며, 1보다 작으면 위험을 낮춘다는 뜻이다.

교차비는 질병이 있는 군의 노출 오즈를 없는 군의 노출 오즈로 나눈 값으로 환자대조군연구에서 구하며, 질병이 드물면 비교위험도에 가까워진다.

기여위험도는 두 집단의 발생률을 뺀 값으로 노출을 없애면 줄일 수 있는 발생의 크기를 나타내며, 이를 노출군의 발생률로 나눈 것이 기여위험분율이다.

③ 핵심 요약표

(5) 진단검사의 정확도

① 민감도와 특이도

민감도는 질병이 있는 사람 가운데 양성으로 나온 비율이고, 특이도는 질병이 없는 사람 가운데 음성으로 나온 비율이다.

위양성률은 1에서 특이도를 뺀 값이고 위음성률은 1에서 민감도를 뺀 값이며, 검사의 기준값을 낮추면 민감도가 높아지고 특이도는 낮아진다.

② 예측도

양성예측도는 양성으로 나온 사람 가운데 실제로 질병이 있는 비율이며, 그 집단의 유병률이 높을수록 높아진다.

(6) 바이어스와 인과관계의 판정

① 바이어스와 교란

선택 바이어스는 대상자를 고르는 과정에서, 정보 바이어스는 자료를 모으고 재는 과정에서 생기는 치우침이다.

교란변수는 요인과 질병 모두에 관련되면서 둘 사이의 중간 단계에 놓이지 않은 변수이며, 설계 단계에서는 무작위 배정·제한·매칭으로, 분석 단계에서는 층화분석과 다변량분석으로 통제한다.

② 맹검법

단일맹검법은 대상자만, 이중맹검법은 대상자와 연구자가, 삼중맹검법은 분석자까지 배정을 모르게 하는 방법이다.

이중맹검법은 위약효과와 연구자의 주관이 결과에 미치는 영향을 함께 막으며, 관찰받는다는 사실만으로 행동이 달라지는 것은 호손효과다.

③ 인과관계의 판정

힐의 아홉 관점은 시간적 선후관계, 연관성의 강도, 양반응관계, 일관성, 특이성, 생물학적 설명 가능성, 정합성, 실험적 증거, 유추이며, 이 가운데 시간적 선후관계만이 반드시 충족되어야 한다.

(1) 감염병의 생성과 전파

① 생성의 6요소

병원체, 병원소, 병원소로부터의 탈출, 전파, 새로운 숙주로의 침입, 숙주의 감수성 여섯 가지가 이어져야 감염병이 생긴다.

여섯 요소 가운데 하나만 끊어도 유행을 막을 수 있다.

② 병원소와 보균자

인간 병원소에는 환자와 무증상 감염자, 보균자가 있으며 동물과 흙, 물도 병원소가 된다.

보균자는 증상이 없이 병원체를 내보내 관리가 가장 어려우며, 증상 전에 내보내면 잠복기보균자, 나은 뒤에도 내보내면 회복기보균자, 앓은 적이 없으면 건강보균자다.

③ 병원체의 특성

감염력은 감수성자 가운데 감염된 사람의 비율, 병원력은 감염된 사람 가운데 증상이 나타난 사람의 비율, 독력은 증상이 나타난 사람 가운데 중증이거나 사망한 사람의 비율이다.

치명률은 그 병에 걸린 사람 가운데 사망한 사람의 비율로 독력을 나타내며, 이차발병률은 첫 환자와 접촉한 감수성자 가운데 발병한 비율로 감염력을 재는 실제 지표다.

④ 전파의 경로

직접전파는 사람과 사람이 직접 닿거나 비말로 옮는 것이고, 간접전파는 매개체를 거치는 것이다.

활성 매개체 전파는 모기·파리·이·진드기가, 비활성 매개체 전파는 물·식품·우유와 수건이나 식기 같은 개달물이 옮기는 것이다.

공기매개 전파는 작은 비말핵이 공기 중에 떠 있다가 옮는 것으로 결핵과 홍역, 수두가 해당한다.

(2) 면역과 집단면역

① 면역의 종류

선천면역은 태어날 때부터 가진 저항력이고, 후천면역 가운데 능동면역은 늦게 생기지만 오래가며 수동면역은 빨리 생기지만 오래가지 않는다.

② 핵심 비교표

③ 집단면역

집단면역은 그 집단에서 면역을 가진 사람이 차지하는 비율로, 일정 수준을 넘으면 면역이 없는 사람도 보호되어 유행이 일어나지 않는다.

그 일정 수준을 한계밀도라 하며, 한 사람이 감염시키는 평균 인원인 기초감염재생산수가 클수록 한계밀도도 높아진다.

치명률은 걸린 사람 가운데 사망한 사람의 비율이므로 환자 수가 늘었다는 사실만으로 높아지지 않는다.

(3) 감염병의 분류

① 전파경로에 따른 분류

② 법정감염병

제1급감염병은 생물테러감염병이거나 치명률이 높아 음압격리가 필요한 감염병으로 발생 즉시 신고한다.

제2급감염병은 전파 가능성을 고려하여 격리가 필요한 감염병, 제3급감염병은 발생을 계속 감시할 필요가 있는 감염병으로 모두 24시간 이내에 신고한다.

제4급감염병은 표본감시 활동이 필요한 감염병으로 표본감시기관이 7일 이내에 신고하며, 신고는 관할 보건소장에게 하여 시·도를 거쳐 질병관리청으로 보고된다.

③ 급별 대표 질환

제1급에는 에볼라바이러스병, 페스트, 탄저, 두창, 중동호흡기증후군, 디프테리아가 있다.

제2급에는 결핵, 수두, 홍역, 콜레라, 장티푸스, 세균성이질, A형간염, 백일해, 풍진, 폴리오가 있다.

제3급에는 파상풍, B형간염, 일본뇌염, 말라리아, 매독이, 제4급에는 인플루엔자, 회충증, 임질이 있다.

(4) 예방접종과 기생충 질환

① 예방접종

예방접종은 인공능동면역을 얻는 방법이며 일차예방 가운데 특수예방에 해당한다.

생백신은 힘을 약하게 한 병원체로 만들어 면역이 오래가고, 사백신은 죽여 만든 것이라 여러 번 접종한다.

비시지는 결핵을 예방하며 생후 4주 이내에 접종하고, 디티에이피는 디프테리아·파상풍·백일해를, 엠엠아르는 홍역·유행성이하선염·풍진을 함께 예방하는 생백신이다.

풍진은 임신 초기에 걸리면 태아에게 선천성 기형을 일으키나, 엠엠아르가 생백신이므로 임신부에게는 접종하지 않는다.

② 기생충 질환

회충과 편충은 오염된 채소나 흙의 충란을 삼켜 감염되는 경구감염이고, 구충은 유충이 피부를 뚫고 들어오는 경피감염이 대표 경로다.

덜 익힌 돼지고기로는 유구조충, 쇠고기로는 무구조충이 감염된다.

③ 핵심 요약표

(1) 비감염성질환의 특성

① 특성

원인이 하나가 아니라 여러 요인이 얽혀 작용하고, 발병까지 걸리는 기간이 길어 언제 시작되었는지 알기 어렵다.

한 번 생기면 오래 이어져 낫기 어렵고 나이가 들수록 많아지나, 생활습관을 고치면 상당 부분 예방할 수 있다는 점이 관리의 출발점이다.

② 위험요인

흡연, 음주, 신체활동 부족, 잘못된 식습관이 대표적인 행태 위험요인이다.

비만, 고혈압, 고혈당, 이상지질혈증은 중간 단계의 위험요인이고, 연령과 성별, 유전은 바꿀 수 없는 위험요인이다.

(2) 주요 만성질환

① 고혈압과 당뇨병

고혈압은 대부분 원인을 특정할 수 없는 일차성이고, 당뇨병은 인슐린의 분비나 작용에 문제가 생겨 혈당이 높아지는 질환이다.

두 질환 모두 증상 없이 진행되므로 검진으로 찾아내는 것이 중요하다.

② 대사증후군과 심뇌혈관질환

대사증후군은 허리둘레, 혈압, 공복혈당, 중성지방, 고밀도지단백 콜레스테롤의 다섯 가지 가운데 세 가지 이상이 기준을 벗어난 상태다.

심뇌혈관질환은 고혈압과 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연이 주요 위험요인이다.

(3) 관리의 방법

① 예방 수준별 관리

일차예방은 금연, 절주, 신체활동, 건강한 식습관과 같은 생활습관 개선이다.

이차예방은 국가건강검진으로 질병과 위험요인을 일찍 찾아내는 것이고, 삼차예방은 진단받은 사람의 합병증을 막고 기능을 지키며 사회로 되돌리는 것이다.

② 국가건강검진

일반건강검진은 고혈압과 당뇨병 같은 위험요인을 찾기 위한 검진이다.

암검진은 위암을 만 40세부터 2년마다, 대장암을 만 50세부터 1년마다, 간암은 만 40세 이상 고위험군을 6개월마다 한다.

유방암은 만 40세 여성을 2년마다, 자궁경부암은 만 20세 이상 여성을 2년마다, 폐암은 만 54세부터 74세까지의 고위험군을 2년마다 한다.