컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
이 법은 국민의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하여 국민보건의 향상과 사회보장의 증진에 이바지하는 것을 목적으로 한다.
건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관한다.
보건복지부장관은 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 국민건강보험종합계획을 5년마다 수립하여야 하며, 그에 따라 연도별 시행계획을 매년 수립하고 시행하여야 한다.
종합계획에는 기본목표와 추진방향, 보장성 강화의 추진계획과 추진방법, 중장기 재정 전망 및 운영이 들어간다.
또한 보험료 부과체계, 요양급여비용, 건강증진 사업, 취약계층 지원, 통계 및 정보의 관리에 관한 사항이 들어간다.
건강보험정책에 관한 사항을 심의하고 의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회를 둔다.
위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성하며, 위원장은 보건복지부차관이 되고 위원의 임기는 3년이다.
요양급여의 기준과 요양급여비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료율과 재산보험료부과점수당 금액 등을 심의하고 의결한다.
국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자나 피부양자가 되며, 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 나뉜다.
다만 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람과 유공자등 의료보호대상자는 제외한다.
유공자등 의료보호대상자라도 공단에 건강보험의 적용을 신청한 사람이나, 적용을 받고 있으면서 적용배제신청을 하지 아니한 사람은 가입자나 피부양자가 된다.
고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자와, 현역병과 전환복무된 사람, 군간부후보생이 제외된다.
선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 보수를 받지 아니하는 사람이 제외된다.
비상근 근로자나 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자, 비상근 교직원이나 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원과 교직원이 제외된다.
소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자와 사용자, 근로자가 없거나 1개월 미만 일용근로자만 고용한 사업장의 사업주가 제외된다.
소정근로시간이 60시간이면 60시간 미만이 아니므로 직장가입자에서 제외되지 않는다.
피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득과 재산이 정해진 기준 이하인 사람이다.
배우자와 직계존속, 직계비속과 그 배우자, 형제·자매가 될 수 있으며, 형제·자매는 30세 미만이거나 65세 이상 또는 장애인 등인 경우에 한한다.
가입자는 국내에 거주하게 된 날에 자격을 얻으며, 사용자와 세대주는 그 명세를 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 공단에 신고하여야 한다.
사망한 날의 다음 날, 국적을 잃은 날의 다음 날, 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날에 자격을 잃는다.
직장가입자의 피부양자가 된 날과 수급권자가 된 날에도 자격을 잃는다.
가입자와 피부양자의 자격 관리, 보험료와 그 밖의 징수금의 부과 및 징수를 한다.
보험급여의 관리와 보험급여 비용의 지급을 한다.
요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 질병의 조기 발견과 예방, 건강관리를 위한 예방사업을 한다.
건강보험에 관한 조사연구와 국제협력, 자산의 관리·운영 및 증식사업을 한다.
공단은 임원으로 이사장 1명과 이사 14명, 감사 1명을 둔다.
이사장의 임기는 3년, 이사와 감사의 임기는 각각 2년이며 공무원인 이사는 임기의 적용에서 제외한다.
공단은 건강보험의 보험자이며, 뒤에 나오는 건강보험심사평가원은 보험자가 아니라는 점을 갈라 두어야 한다.
가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰과 검사, 약제와 치료재료의 지급, 처치와 수술, 예방과 재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여를 실시한다.
요양비는 긴급하거나 부득이한 사유로 준요양기관에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에 그 비용을 지급하는 급여다.
부가급여로 임신·출산 진료비를 지급할 수 있고, 장애인인 가입자와 피부양자에게는 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있다.
공단은 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 위하여 건강검진을 실시하며 일반건강검진과 암검진, 영유아건강검진으로 나뉜다.
일반건강검진은 2년마다 1회 이상 실시하되 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여는 1년에 1회 실시하고, 영유아건강검진은 6세 미만을 대상으로 한다.
요양급여는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「약사법」에 따라 등록된 약국과 한국희귀·필수의약품센터에서 실시한다.
「지역보건법」에 따른 보건소와 보건의료원, 보건지소, 그리고 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소에서도 실시한다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 현물급여 | 요양급여 · 건강검진 |
| 현금급여 | 요양비 · 장애인 보조기기 급여 · 본인부담상한액 초과분의 환급 |
| 부가급여 | 임신 · 출산 진료비 |
| 건강검진 | 일반(2년마다 1회, 비사무직 1년 1회) · 암 · 영유아(6세 미만) |
고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에는 보험급여를 하지 아니한다.
고의나 중대한 과실로 요양에 관한 지시를 따르지 아니하거나, 문서의 제출을 거부하고 질문과 진단을 기피한 경우에도 보험급여를 하지 아니한다.
업무나 공무로 생긴 질병과 부상, 재해로 다른 법령에 따른 급여나 보상을 받게 되는 경우에도 보험급여를 하지 아니한다.
공단은 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 급여 비용을 받은 요양기관 등에 대하여 그 금액의 전부나 일부를 징수한다.
제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 급여를 한 경우 공단은 그 비용의 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻으며, 이를 구상권이라 한다.
요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.
공단이 보험료를 걷고 급여 비용을 지급하는 보험자라면, 심사평가원은 그 비용이 제대로 청구되었는지와 진료가 알맞게 이루어졌는지를 따지는 기관이다.
보험자가 아니라는 점, 그리고 노인장기요양보험의 보험자도 공단이라는 점이 함께 물어진다.
요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가가 핵심 업무다.
심사와 평가의 기준을 개발하고, 이와 관련된 조사연구와 국제협력을 한다.
다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사나 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무를 수행한다.
그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무를 수행한다.
심사평가원은 임원으로 원장과 이사, 감사를 둔다.
심사와 평가 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 진료심사평가위원회를 두며, 상근 심사위원과 비상근 심사위원으로 구성한다.
심사평가원은 심사와 평가의 결과를 공단에 통보하고, 공단은 그에 따라 요양급여비용을 지급한다.
공단은 건강보험사업에 드는 비용에 충당하기 위하여 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.
보험료는 자격을 취득한 날이 속하는 달의 다음 달부터 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수하되, 매월 1일에 자격을 취득한 경우 등에는 그 달부터 징수한다.
직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다.
직장가입자의 보수월액보험료는 직장가입자와 사용자가 각각 100분의 50씩 부담한다.
사립학교에 근무하는 교원이면 교원이 100분의 50, 학교경영기관이 100분의 30, 국가가 100분의 20을 부담하며, 교원이 아닌 교직원은 100분의 50씩 부담한다.
지역가입자의 보험료는 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부하되, 소득과 재산이 없는 미성년자 등은 납부의무를 지지 않는다.
보험료는 그 달의 보험료를 다음 달 10일까지 납부하여야 한다.
국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 공단에 지원한다.
「국민건강보험법」은 국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 있다고만 정하고, 100분의 6이라는 비율은 「국민건강증진법」 부칙이 한시적으로 정하고 있다.
둘을 합하여 보험료 예상수입액의 100분의 20이 지원의 기준이 된다.
사용관계가 끝난 사람으로서 직장가입자 자격을 통산 1년 이상 유지한 사람은 지역가입자 보험료를 처음 고지받은 날부터 납부기한에서 2개월이 지나기 전까지 직장가입자 자격의 유지를 신청할 수 있으며, 그 기간은 36개월이다.
보험료를 징수할 권리와 돌려받을 권리, 보험급여를 받을 권리, 급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.
가입자와 피부양자의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
요양급여비용과 요양급여의 적정성 평가에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
처분을 한 기관에 먼저 다시 판단해 달라고 하는 절차이므로, 상대방을 바꾸어 내는 문항에 주의하여야 한다.
이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다.
처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못하나, 정당한 사유가 있어 그 기간에 하지 못하였음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다.
심판청구는 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 하여야 하며, 건강보험분쟁조정위원회는 보건복지부에 둔다.
이의신청은 처분을 한 기관이 스스로 다시 보는 절차이고, 심판청구는 제3의 기구가 판단하는 절차라는 점이 다르다.
공단이나 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와, 이의신청이나 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송을 제기할 수 있다.
이의신청과 심판청구를 반드시 거쳐야만 소송을 낼 수 있는 것은 아니라는 점을 함께 알아 두면 좋다.
요양기관은 요양급여비용의 청구에 관한 서류를 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존하여야 한다.
공단과 심사평가원은 업무 수행에 필요한 자료의 제공을 국가기관과 지방자치단체, 요양기관 등에 요청할 수 있다.
보건복지부장관은 필요하다고 인정하면 요양기관 등에 보고를 명하거나 소속 공무원에게 서류를 검사하게 할 수 있다.
근로자는 건강보험의 가입자라는 이유로 불리한 대우를 받지 아니하며, 사용자는 가입 신고 등을 이유로 근로자에게 불이익을 주어서는 아니 된다.
이 법에 따른 권한의 일부는 시·도지사나 공단, 심사평가원에 위임하거나 위탁할 수 있다.
업무를 하면서 알게 된 가입자와 피부양자의 개인정보를 누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 쓴 경우가 가장 무겁게 다루어진다.
대행청구단체의 종사자가 거짓으로 요양급여비용을 청구한 경우도 무겁게 처벌된다.
서류의 보존 의무를 어기거나 보고와 검사를 거부한 경우처럼 가벼운 위반은 벌금에 해당한다.
자격 취득과 변동의 신고를 하지 아니한 경우처럼 행정질서를 어긴 행위에는 과태료를 매기며, 과태료는 형벌이 아니어서 전과가 남지 않는다.
법정형과 과태료의 금액은 개정이 잦으므로 시험을 앞두고 현행 조문을 확인하는 편이 안전하다.
| 사항 | 기준 |
|---|---|
| 국민건강보험종합계획 | 5년마다 + 연도별 시행계획 매년 |
| 건강보험정책심의위원회 | 위원장 보건복지부차관 포함 25명, 임기 3년 |
| 공단 임원 | 이사장 1명 · 이사 14명 · 감사 1명 |
| 자격 취득 · 변동 신고 | 14일 이내 |
| 보험료율 | 1천분의 80의 범위 |
| 직장가입자 부담 | 가입자 50 : 사용자 50(사립학교 교원 50 : 30 : 20) |
| 보험료 납부기한 | 그 다음 달 10일까지 |
| 국고 등 지원 | 국고 100분의 14 + 기금 100분의 6 = 100분의 20 |
| 임의계속가입자 | 36개월 |
| 이의신청 | 안 날부터 90일 이내, 있은 날부터 180일 |
| 심판청구 | 결정서를 받은 날부터 90일 이내, 건강보험분쟁조정위원회 |
| 소멸시효 / 서류 보존 | 3년 / 요양급여비용 청구 서류 5년 |
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.