(1) 요구와 요구도 진단

① 요구의 뜻

요구는 지금의 상태와 마땅히 이르러야 할 상태 사이에 벌어진 간격을 뜻한다.

그 간격이 곧 보건프로그램이 메워야 할 몫이며, 간격이 없는 곳에는 사업을 벌일 까닭도 없다.

요구도 진단은 그 간격이 어느 집단에 어느 만큼 벌어져 있는지를 확인하는 절차이며, 지역사회를 단위로 삼을 때에는 지역사회 진단이라 부른다.

② 진단을 거쳐야 하는 까닭

기획자의 짐작만으로 사업을 정하면 대상자가 실제로 겪는 문제와 어긋나기 쉽다.

진단에서 얻은 수치는 목표를 세울 때 견줄 기준값이 되고, 사업이 끝난 뒤에는 전후를 비교하는 사전 자료가 된다.

③ 브래드쇼의 요구 유형

규범적 요구는 전문가가 정해 놓은 기준에 견주어 모자란다고 판정되는 요구다.

내면적 요구는 대상자가 스스로 필요하다고 느끼는 요구이며 인지된 요구라고도 한다.

표현된 요구는 대상자가 실제 행동으로 드러낸 요구로, 서비스 신청이나 대기자 명단이 여기에 해당한다.

상대적 요구는 다른 집단이나 다른 지역과 견줄 때 드러나는 요구이며 비교적 요구라고도 한다.

네 유형은 언제나 같은 곳을 가리키지 않으므로, 어느 유형이 크고 작은지에 따라 교육을 앞세울지 서비스를 늘릴지가 갈린다.

④ 핵심 요약표

(2) 진단 과정의 설계

① 일반적 절차

먼저 진단의 목적과 대상 집단의 범위를 분명히 하고, 어떤 자료를 어떤 방법으로 모을 것인지 계획을 세운다.

이미 있는 이차 자료를 먼저 분석하고 모자라는 부분만 일차 자료로 채운다.

모은 자료를 분석하여 지금의 상태와 바람직한 상태의 간격을 확인한다.

확인된 건강 문제를 목록으로 정리한 뒤 그 목록에 우선순위를 매긴다.

② 진단 계획서에 담을 내용

진단의 목적과 활용처, 대상 집단의 정의와 표본, 쓸 자료원과 조사 도구, 일정과 인력, 예산, 개인정보를 다루는 절차를 적는다.

③ 기획 단계의 유의점

이차 자료로 알 수 있는 것을 굳이 설문으로 다시 묻지 않도록 자료원을 먼저 정리한다.

우선순위를 매길 기준과 배점은 자료를 모으기 전에 미리 정해 둔다.

(1) 일차 자료와 이차 자료

① 일차 자료

일차 자료는 기획자가 이번 진단의 목적에 맞추어 직접 모은 자료로, 설문조사와 면접, 관찰, 초점집단면접이 여기에 해당한다.

알고자 하는 것을 정확히 물을 수 있으나 시간과 비용이 든다.

② 이차 자료

이차 자료는 다른 목적으로 이미 모아져 있는 자료로, 국가 통계와 행정 기록, 보험 청구 자료, 선행 연구가 여기에 해당한다.

빠르고 값싸게 얻을 수 있으나 필요한 항목이 빠져 있거나 조사 시점이 맞지 않을 수 있으므로, 이차 자료로 큰 그림을 잡은 뒤 빈 곳만 일차 자료로 채우는 것이 효율적이다.

③ 핵심 요약표

(2) 주요 이차 자료원

① 건강 수준과 건강행태 자료

국민건강영양조사는 검진을 포함하므로 혈압이나 혈당처럼 재어 보아야 알 수 있는 지표를 얻을 수 있다.

지역사회건강조사는 보건소 단위로 실시하며 시·군·구 단위의 대표성을 갖도록 설계되어 지역 간 비교에 쓰인다.

청소년건강행태조사는 중학교 1학년부터 고등학교 3학년까지의 건강행태를 파악한다.

② 인구와 사망 자료

인구동향조사는 출생과 사망, 혼인, 이혼 신고를 바탕으로 인구의 움직임을, 사망원인통계는 사망자 수와 사망률, 사인의 구조를 보여 준다.

두 자료는 신고 전수를 바탕으로 하므로 표본조사와 달리 표집오차가 없다.

③ 의료 이용 자료

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 자료는 진료비 청구 기록을 바탕으로 의료 이용과 상병 실태를 보여 주나, 치료를 받지 않은 환자는 드러나지 않는다.

④ 주요 조사 자료원 비교표

⑤ 이차 자료를 고를 때 확인할 것

알고자 하는 지역 단위까지 대표성을 갖추었는지, 조사 시점이 사업 시점과 얼마나 떨어져 있는지 확인한다.

(3) 일차 자료를 모으는 방법

① 양적 방법과 질적 방법

양적 방법은 수치로 나타낼 수 있는 자료를 모으는 방법으로 설문조사가 대표적이다.

질적 방법은 인식과 의견을 깊이 파악하는 방법으로 면접, 초점집단면접, 관찰이 해당하며, 왜 그러한지를 알려 준다.

② 관찰을 통한 방법

차창밖 조사는 차를 타고 지역을 둘러보며 주거, 교통, 시설, 안전과 같은 환경을 빠르게 훑는 방법으로, 적은 비용으로 지역의 인상을 잡을 수 있으나 눈에 보이는 것만 다룬다.

(1) 여러 사람에게 묻는 방법

① 설문조사

설문조사는 대표성 있는 표본에게 구조화된 질문지로 자료를 모으는 방법으로, 결과를 수치로 나타낼 수 있고 전체 집단으로 일반화하기 쉽다.

비용과 시간이 들며, 미리 정해 둔 문항 밖의 사정은 드러나지 않는다.

② 지역사회 포럼

지역사회 포럼은 주민 누구나 참여할 수 있는 공개 모임에서 의견을 듣는 방법이며 공청회 형식으로 한다.

스스로 찾아온 사람만 참여하므로 전체 주민을 대표하지 못할 수 있다.

(2) 전문가와 소집단을 쓰는 방법

① 주요정보제공자 조사

주요정보제공자 조사는 지역 사정에 밝은 지도자나 전문가를 한 사람씩 면접하여 의견을 듣는 방법으로, 통장과 이장, 사회복지사, 보건의료인, 주민단체 대표가 대상이 된다.

적은 비용으로 깊이 있는 정보를 얻을 수 있으나 개인의 주관이 섞일 수 있으며, 이들을 한자리에 모아 토의하게 하면 초점집단면접이 된다.

② 델파이 기법

델파이 기법은 전문가들에게 익명으로 설문을 여러 차례 되풀이하여 의견을 모으는 방법이다.

참여자는 서로 만나지 않으며 앞 회차의 응답 결과를 받아 본 뒤 다시 응답하므로, 권위나 다수의 압력에 휘둘리지 않는다.

시간이 오래 걸리고 중도에 빠지는 참여자가 생긴다.

③ 명목집단기법

명목집단기법은 참여자가 한자리에 모이되 먼저 각자 생각을 적어 낸 뒤 순서대로 발표하고, 토의를 거쳐 투표로 순위를 정하는 방법이다.

말이 많은 사람에게 논의가 쏠리는 것을 막고 모든 참여자의 의견을 고르게 반영할 수 있다.

처음에는 서로 이야기하지 않으므로 이름만 집단이라는 뜻에서 명목집단이라 부른다.

④ 초점집단면접

초점집단면접은 비슷한 특성을 가진 예닐곱에서 열두 명 정도를 모아 진행자가 주제를 중심으로 토의하게 하는 방법이다.

서로 주고받는 과정에서 설문으로는 드러나지 않던 인식과 태도가 나타나나, 참여자 수가 적어 일반화하기는 어렵다.

⑤ 핵심 비교표

(3) 문제의 확정

① 요구의 판정

요구가 있는지는 조사 결과를 목표치나 비교 집단의 값과 견주어 판정하며, 목표치에 못 미치면 그 항목에 중재가 필요하다고 본다.

두 집단의 값을 비교할 때는 그 차이가 우연에 의한 것인지를 통계로 확인한다.

② 통계적 유의성을 읽는 법

유의수준은 보통 0.05를 쓰며, p값이 그보다 작으면 차이가 통계적으로 유의하다고 판정한다.

유의하지 않다는 것은 차이가 없다는 증명이 아니므로, 이 이유만으로 사업 대상에서 빼지는 않는다.

③ 문제 목록의 작성

확인된 건강 문제를 문장으로 적되 대상 집단, 문제의 내용, 크기를 함께 적으며, 같은 문제라도 연령이나 성별에 따라 크기가 다르면 나누어 적는다.

(1) 우선순위 결정의 개념

① 필요성

드러난 건강 문제는 여럿인데 자원은 한정되어 있으므로 어디에 먼저 쓸 것인지를 정하여야 하며, 순위를 정해 두면 자원 배분의 근거가 분명해진다.

② 일반적인 판단 기준

문제의 크기는 그 문제를 가진 사람이 얼마나 많은지를, 심각성은 얼마나 중대한 결과를 가져오는지를 보는 기준이다.

변화 가능성은 개입으로 문제를 얼마나 바꿀 수 있는지를, 주민의 관심도는 대상자가 그 문제를 얼마나 중요하게 여기는지를 보는 기준이다.

자원의 이용 가능성은 그 문제를 다룰 인력과 예산, 기술이 있는지를 보는 기준이다.

(2) 우선순위 결정 기법

① BPRS

BPRS는 핸런이 제시한 기본 우선순위 결정 방식으로, (A + 2B) × C의 식으로 점수를 매긴다.

A는 문제의 크기로 그 문제를 가진 인구의 비율에 따라 0점에서 10점까지 준다.

B는 문제의 심각도로 긴급성, 중증도, 경제적 손실, 다른 사람에게 미치는 영향을 함께 보아 0점에서 10점까지 준다.

C는 사업의 추정 효과로 개입하였을 때 문제가 얼마나 나아질 수 있는지를 0점에서 10점까지 준다.

더해지는 두 요소 가운데 심각도에만 2를 곱하므로 심각도의 가중치가 크기의 두 배다.

사업의 추정 효과는 괄호 밖에서 곱해지므로 점수를 가장 크게 좌우하며, 이것이 0이면 앞의 점수가 아무리 높아도 전체가 0이 된다.

② PEARL

PEARL은 BPRS로 점수를 매긴 뒤 그 사업을 실제로 할 수 있는지를 확인하는 보조 기준이다.

적절성은 기관의 업무 범위에 맞는지, 경제적 타당성은 시행할 만한지, 수용성은 대상자가 받아들이는지, 자원은 인력과 예산을 확보할 수 있는지, 적법성은 법에 어긋나지 않는지를 본다.

다섯 항목에 각각 0점 또는 1점을 주고 모두 곱하므로 하나라도 0이면 그 사업은 시행할 수 없다.

③ 브라이언트의 방법

브라이언트는 문제의 크기, 문제의 심각도, 보건사업의 기술적 해결 가능성, 주민의 관심도 네 가지에 점수를 주어 순위를 정한다.

주민의 관심도가 기준에 들어 있다는 점이 BPRS와 다르다.

④ NIBP와 CLEAR

NIBP는 캐나다 토론토의 보건협의회가 개발한 방식으로, 건강 문제의 크기와 그 문제를 해결할 방법의 효과 두 가지를 기준으로 삼는다.

CLEAR는 그렇게 가려낸 뒤 지역사회의 역량, 적법성, 효율성, 수용성, 자원의 활용성을 보아 실제로 할 수 있는지를 확인하는 기준이다.

⑤ PATCH의 기준

PATCH는 건강 문제의 중요성과 변화 가능성 두 가지로 순위를 정한다.

⑥ 황금다이아몬드

황금다이아몬드는 주요 건강 문제를 고른 뒤 그 지역의 지표를 국가나 상위 행정구역의 지표와 견주고 시간에 따른 경향도 함께 보는 방식이다.

비교 결과가 나쁘고 경향도 나빠지는 문제를 1순위로 두므로, 뒤처진 지역의 문제를 먼저 다루게 되어 형평성을 추구하는 데 알맞다.

⑦ 핵심 비교표

(3) 우선순위 결정 시 유의사항

① 유의사항

기준과 배점을 미리 정하고 모든 문제에 같은 방식으로 적용하여야 한다.

기획자만 판단하지 말고 대상자와 이해관계자를 참여시켜야 수용성이 높아진다.

점수가 높아도 법에 어긋나거나 자원을 확보할 수 없으면 시행할 수 없다.

선정 과정과 근거를 기록으로 남긴다.