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판독은 처치로 이어져야 의미가 있다. 마지막 부는 읽은 것을 손으로 옮기는 방법과, 그 손이 어디까지 갈 수 있는지를 다룬다.
제42장 심전도 감시 장비와 모니터링
3전극·5전극·텔레메트리·경보. 감시는 판독의 전제 조건이다.
| 방식 | 전극 | 얻는 유도 |
|---|---|---|
| 3전극 | RA · LA · LL | I, II, III 중 선택. 가장 간편하다 |
| 5전극 | RA · LA · RL · LL · V | I, II, III, aVR, aVL, aVF + 흉부유도 1개 |
| 12유도 | 10전극 | 12유도 전부. 진단 목적에는 반드시 이것 |
제43장 제세동·동기화 율동전환·경피 심박조율
[도판 43-1] 동기화 율동전환 화면 — 제세동기가 각 QRS의 R파 정점에 동기 표식(sync marker)을 찍은 모습. 표식이 T파에 찍히지 않았음을 확인하는 장면.
세 가지 전기 처치. 무엇이 다르고 언제 무엇을 쓰는지가 이 장의 전부다.
| 구분 | 제세동 | 동기화 율동전환 | 경피 조율 |
|---|---|---|---|
| 목적 | 혼돈된 전기활동을 한 번에 정지시킨다 | 회귀 회로를 QRS에 맞춰 끊는다 | 심박수를 만들어 준다 |
| 대상 | 심실세동, 무맥성 심실빈맥, 다형 심실빈맥 | 맥박 있는 불안정 빈맥 | 증상성 서맥 |
| 동기화 | 하지 않는다(비동기) | 한다 | 해당 없음 |
| 맥박 | 없다 | 있다 | 있거나 매우 느리다 |
T파 하강지는 심실의 취약기다(제2장). 이 시점에 전기충격이 들어가면 오히려 심실세동을 유발할 수 있다. 그래서 맥박이 있는 빈맥에서는 장비가 QRS를 인식해 그 시점에 맞춰 방전하도록 한다. 이것이 동기화다. 심실세동이나 다형 심실빈맥은 인식할 QRS가 일정하지 않아 동기화가 불가능하므로 비동기로 간다.
| 상황 | 권장 에너지 |
|---|---|
| 제세동(성인) | 이상성 120~200 J(제조사 권장), 단상성 360 J |
| 좁은 QRS · 규칙적 (PSVT, 심방조동) | 50~100 J |
| 좁은 QRS · 불규칙 (심방세동) | 120~200 J |
| 넓은 QRS · 규칙적 (단형 심실빈맥) | 100 J |
| 넓은 QRS · 불규칙 (다형 심실빈맥) | 비동기 제세동으로 간다 |
| 소아 | 제세동 2 J/kg → 4 J/kg 이상(최대 10 J/kg 또는 성인 용량), 율동전환 0.5~1 J/kg → 2 J/kg |
⚠ 돌발조율은 목적이 반대다
경피 조율 — 느린 심장을 빠르게 만들어 주는 것. 증상성 서맥에 쓴다.
돌발조율(overdrive pacing) — 심박수를 일부러 더 빠르게 조율해 재발성 심실빈맥이나 토르사드를 억눌러 끊는 것. 이름이 비슷하지만 목적이 정반대다.
업무범위 경계
제세동은 1급 응급구조사의 업무범위 안이다. 2급은 자동심장충격기(AED) 사용이 가능하다.
동기화 율동전환과 경피 조율은 1급 업무범위에 없다. 판독하고, 준비하고, 병원에 알리는 것이 현장의 역할이다.
■ 수치 상자 — 제43장
제44장 부정맥 상황별 처치 원칙과 응급구조사 업무범위
각 장에 흩어져 있던 업무범위 경계 상자를 여기서 총괄한다. 알아야 하는 것과 할 수 있는 것은 다르다.
| 상황 | 흐름 |
|---|---|
| 빈맥 | 불안정? → 즉시 동기화 율동전환 / 안정? → QRS 폭으로 분기 → 좁고 규칙적이면 미주신경 자극·아데노신, 좁고 불규칙하면 심박수 조절, 넓으면 아미오다론·프로케인아마이드 |
| 서맥 | 증상 있는가? → 아트로핀 0.5 mg(최대 3 mg) → 무효 시 경피 조율 또는 도파민·에피네프린 → 원인 교정 |
| 심정지 | 리듬 확인 → 제세동 가능(VF·무맥성 VT): 제세동 → 압박 → 에피네프린 → 아미오다론 / 제세동 불가능(무수축·PEA): 압박 + 에피네프린 + 5H5T |
| 구분 | 1급 응급구조사 | 2급 응급구조사 |
|---|---|---|
| 심전도 | 흉통 시 심전도 측정 | 해당 없음 |
| 제세동 | 심박 회복 목적의 제세동 | 자동심장충격기(AED) 사용 |
| 기도 | 기도기 삽입, 기관삽관, 후두마스크·후두튜브 등 기도유지 | 기도기를 이용한 기도유지 |
| 호흡 | 인공호흡기를 이용한 호흡 유지, 산소 투여 | 산소 투여 |
| 정맥로 | 정맥로 확보와 수액 투여 | 해당 없음 |
| 약물 | 포도당(저혈당), 에피네프린(심정지·아나필락시스), 기관지확장제(천식), 니트로글리세린(흉통), 아스피린(흉통) | 니트로글리세린 설하·기관지확장제 흡입 — 환자가 처방받아 소지한 경우에 한함 |
알아야 하지만 1급이 할 수 없는 것
항부정맥제 전부 — 아미오다론, 리도카인, 프로케인아마이드, 아데노신, 딜티아젬, 베타차단제, 황산마그네슘
서맥 약물 — 아트로핀, 도파민, 에피네프린의 서맥 목적 지속주입
전기 처치 — 동기화 율동전환, 경피 심박조율
침습 처치 — 심장막천자, 흉관삽입
원칙 — 업무범위는 약의 세기가 아니라 법령이 열거한 목록으로 정해진다. 열거되지 않은 것은 할 수 없고, 의료지도가 있어도 법정 범위를 넘길 수 없다. 결과가 좋았더라도 정당화되지 않는다.
업무범위는 법령 개정에 따라 달라진다. 시행 중인 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」의 업무범위 별표를 최신본으로 확인하고, 소속 기관의 표준지침과 의료지도 체계를 함께 따른다.
■ 수치 상자 — 제44장
제45장 병원전 12유도 전송과 인계 기록
[도판 45-1] 병원전 12유도 기록 예 — 환자 식별정보·기록 시각·유도 표시가 모두 들어간 완전한 12유도 한 장. 전송 전에 확인해야 할 항목에 표식을 단다.
현장에서 찍은 12유도가 병원에 도착하는 시간을 앞당긴다. 판독의 마지막 단계는 전달이다.
| 항목 | 전달 내용 |
|---|---|
| 환자 | 나이·성별 |
| 주호소와 시각 | 증상과 발생 시각 — 재관류 결정의 기준이다 |
| 활력징후 | 혈압·맥박·호흡·산소포화도·의식 |
| 심전도 소견 | 리듬명, 심박수, ST 변화가 있는 유도, 측정 시각 |
| 시행한 처치 | 산소, 정맥로, 투여 약물과 시각, 제세동 여부와 횟수 |
| 도착 예정 | 예상 도착 시각 |
⚠ 아데노신을 투여할 때는 반드시 기록하며 투여한다
리듬이 전환되는 그 몇 초가 진단 정보 그 자체다. 심방조동의 조동파가 드러나는 순간도 여기서만 잡힌다.
전환 전후 스트립이 없으면 병원은 무슨 리듬이었는지 알 수 없다.
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