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소아는 작은 어른이 아니다. 정상치가 다르고, 부정맥의 원인도 다르며, 무엇보다 서맥의 뜻이 완전히 다르다.
제39장 급성 폐부종과 심장성 쇼크
[도판 39-1] 고혈압성 급성 폐부종 환자의 12유도 — 좌심실비대(V1의 깊은 S파, V5·V6의 높은 R파)와 뒤따르는 ST-T 변화. 급성 ST 상승 심근경색과 구분되도록 ST가 오목하지 않고 비대칭임을 주석으로 표시한다.
펌프가 무너졌을 때 심전도는 진단을 내리는 도구가 아니라 원인을 찾는 도구다. 숨이 차서 온 환자의 폐부종이 심장 때문인지, 심장 때문이라면 무엇이 방아쇠였는지를 심전도가 알려 준다.
좌심실이 받은 만큼 뿜어내지 못하면 그 압력이 좌심방을 거쳐 폐모세혈관으로 밀려 올라가고, 결국 폐포 안으로 물이 새어 나온다. 심전도로 폐부종을 진단하지는 못한다. 대신 왜 좌심실이 갑자기 못 뿜게 되었는가를 찾는다.
| 심전도 소견 | 의심할 방아쇠 | 먼저 할 일 |
|---|---|---|
| ST 분절 상승 또는 대응성 하강 | 급성 관상동맥증후군 | 재관류가 가능한 병원으로 이송 |
| 심방세동 등 빠른 빈맥 | 심박수 자체가 원인 | 심박수 조절 · 불안정하면 율동전환 |
| 고도 서맥 · 3도 방실차단 | 심박출량 부족 | 심박수 올리기 |
| 좌심실비대와 만성 ST-T 변화 | 고혈압성 심장질환의 급성 악화 | 혈압 낮추기 |
급성 폐부종의 처치는 수축기 혈압 하나로 갈린다. 같은 폐부종이라도 혈압이 높으냐 낮으냐에 따라 정반대의 약을 쓴다. 이 갈래를 거꾸로 타면 환자를 잃는다.
| 수축기 혈압 | 상태 | 치료 방향 | 대표 약물 |
|---|---|---|---|
| 140 mmHg 이상 | 고혈압성 급성 폐부종 | 후부하와 전부하를 함께 낮춘다 | 니트로글리세린(혈관확장제) |
| 90~140 mmHg | 정상혈압 급성 폐부종 | 조심스럽게 전부하를 낮춘다 | 니트로글리세린 소량 · 이뇨제 |
| 90 mmHg 미만 | 심장성 쇼크 | 혈압을 올린다 | 승압제 · 재관류 · 혈관확장제 금기 |
⚠ 니트로글리세린을 쓰면 안 되는 상황
혈관확장제는 혈압이 받쳐 줄 때만 쓴다. 수축기 90 mmHg 미만, 우심실경색(하벽 경색에서 V4R의 ST 상승), 발기부전 치료제 복용 24~48시간 이내에는 쓰지 않는다. 특히 우심실경색은 전부하에 의존해 심박출량을 유지하고 있어서, 혈관을 넓히는 순간 혈압이 무너진다. 하벽 경색을 보면 V4R부터 찍는다는 제33장의 습관이 여기서 다시 쓰인다.
알아야 하지만 1급 응급구조사가 직접 할 수 없는 것
니트로글리세린·이뇨제·승압제는 1급 응급구조사의 법정 업무범위에 들어 있지 않다. 병원 전 단계에서 응급구조사가 직접 하는 것은 체위·산소·양압환기·심전도 감시·정맥로 확보·신속한 이송이며, 약물 투여는 직접 의료지도에 따른다. 시험에서는 이 약들이 정답처럼 보이는 선지로 배치되므로, 처치의 주체가 누구인지를 함께 읽어야 한다.
■ 수치 상자 — 제39장
제40장 소아 심전도의 정상 변이와 연령별 기준치
[도판 40-1] 2단 비교 — ①신생아·영아: 우심실 우세로 V1에 높은 R파, 우축편위 ②학령기 아동: 성인형으로 이행. V1~V6의 R파 진행 변화를 나란히 보인다.
성인 기준을 그대로 대면 정상을 이상으로 읽게 된다. 소아 심전도의 출발점은 '무엇이 정상인가'다.
| 연령 | 정상 심박수(회/분) |
|---|---|
| 신생아 | 100~180 |
| 영아(1세 미만) | 100~160 |
| 유아(1~3세) | 90~150 |
| 학령전기(3~6세) | 80~140 |
| 학령기(6~12세) | 70~120 |
| 청소년(12세 이상) | 60~100 |
⚠ 소아 심전도를 읽기 전에
연령을 먼저 확인한다. 같은 파형이 신생아에서는 정상이고 청소년에서는 이상일 수 있다.
전극도 소아용 크기를 쓴다. 성인 전극은 흉부에서 서로 겹쳐 파형을 왜곡한다.
■ 수치 상자 — 제40장
제41장 소아 부정맥과 소아 심정지 리듬
[도판 41-1] 2단 비교 — ①소아 상심실빈맥: 영아 220회/분 이상, RR 변동이 거의 없고 P파가 안 보인다 ②소아 동빈맥: 영아 220회/분 미만, P파가 보이고 RR에 미세한 변동이 있다. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초
소아 서맥의 최대 원인은 저산소증이다. 이 한 줄이 소아 소생술 전체의 방향을 결정한다.
| 구분 | 동성빈맥 | 상심실빈맥(SVT) |
|---|---|---|
| 심박수 | 영아 220 미만 / 소아 180 미만 | 영아 220 이상 / 소아 180 이상 |
| P파 | 보인다 | 보이지 않는다 |
| 시작과 끝 | 서서히 | 갑자기 |
| 원인 | 발열·통증·탈수·저산소 등 원인이 있다 | 원인 없이 발작적 |
| R-R 변동 | 호흡·활동에 따라 변한다 | 자로 잰 듯 일정 |
⚠ 소아 용량의 두 가지 함정
에피네프린 농도 표기 — 1:1,000 = 1 mg/mL(근육주사·아나필락시스용), 1:10,000 = 0.1 mg/mL(정맥·심정지용). 소아 정맥 용량 0.01 mg/kg은 1:10,000 기준 0.1 mL/kg이다.
아트로핀 최소 용량 0.1 mg을 반드시 지킨다. 그보다 적으면 역설적 서맥이 생긴다. 성인에서 1 mg으로 시작하는 것과 같은 이유다(제28장).
수치 상자 — 소아
제세동 2 J/kg → 이후 4 J/kg 이상(최대 10 J/kg 또는 성인 용량) · 동기화 율동전환 0.5~1 J/kg → 2 J/kg
에피네프린 0.01 mg/kg · 아데노신 0.1 → 0.2 mg/kg · 아미오다론 5 mg/kg · 아트로핀 0.02 mg/kg(최소 0.1, 최대 0.5 mg)
수액 볼루스 20 mL/kg 등장성 결정질액 · 포도당 0.5~1 g/kg
| 항목 | 소아 상심실빈맥 | 소아 동빈맥 |
|---|---|---|
| 규칙성 | 매우 규칙적 — RR 변동이 거의 없다 | 규칙적이지만 RR에 미세한 변동이 있다 |
| 심박수 | 영아 220회/분 이상, 소아 180회/분 이상 | 영아 220회/분 미만, 소아 180회/분 미만 |
| P파 | 보이지 않거나 형태가 비정상 | 정상 형태로 뚜렷이 보인다 |
| PR간격 | P파를 못 찾아 측정 불가 | 정상 |
| QRS폭 | 0.09초 미만 — 대개 좁다 | 좁다 |
| P와 QRS의 관계 | 1:1이지만 P파 식별이 어렵다 | 1:1 |
⚠ 심박수보다 먼저 보는 것은 병력이다
소아 동빈맥은 원인이 있는 빠름이다. 발열·탈수·통증·출혈이 있으면 동빈맥부터 의심하고 원인을 치료한다. 상심실빈맥은 갑자기 시작하고 갑자기 끝나며 수유 곤란·보챔·창백으로 온다. 원인 없이 220회/분을 넘는 영아 빈맥은 상심실빈맥이다.
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