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부정맥도 경색도 아닌데 심전도가 변하는 상황들이다. 전신 상태가 심장에 남긴 흔적을 읽는다.
제35장 심방·심실 비대와 심장 확장
[도판 35-1] 좌심실비대 — V1의 깊은 S파와 V5·V6의 높은 R파를 같은 축척으로 나란히 두어 SV1 + RV5(또는 RV6)를 눈금으로 더할 수 있게 한다.
방이 커지면 탈분극에 시간이 더 걸리고 전압이 커진다. P파와 QRS의 크기로 짐작한다.
| 구분 | 심전도 소견 | 배경 질환 |
|---|---|---|
| 좌심방 확대 | II유도 P파가 폭 0.12초 초과이고 두 봉우리(P mitrale). V1의 이상성 P파에서 음성부가 깊고 넓다 | 승모판 질환, 고혈압, 좌심부전 |
| 우심방 확대 | II·III·aVF의 P파가 뾰족하고 2.5 mm 초과(P pulmonale) | 폐질환, 폐고혈압, 삼첨판 질환 |
| 좌심실비대 | S(V1) + R(V5 또는 V6) ≥ 35 mm(Sokolow-Lyon). 측벽 유도의 긴장 양상 | 고혈압, 대동맥판 협착, 비후성 심근증 |
| 우심실비대 | V1에서 R > S, 우축편위, 우측 유도의 긴장 양상 | 만성폐질환, 폐색전, 선천성 심질환 |
긴장 양상(strain pattern) — 비대한 심실의 유도에서 ST가 처지듯 하강하고 T파가 비대칭으로 역위되는 소견이다. 허혈로 오인되기 쉬우나 비대의 전압 기준이 함께 충족되면 이차적 변화로 본다(제34장).
■ 수치 상자 — 제35장
제36장 전해질 이상과 약물의 심전도 영향
[도판 36-1] 4단 비교 — ①고칼륨혈증: 좁고 뾰족한 T파 → QRS 확대 → 사인파 ②저칼륨혈증: T파 편평화와 U파 출현 ③고칼슘혈증: QT 단축 ④저칼슘혈증: QT 연장.
칼륨·칼슘·디곡신. 심전도가 혈액검사보다 먼저 위험을 알려 주는 경우가 여기 있다.
| 단계 | 심전도 |
|---|---|
| ① | 뾰족하고 높은 T파(peaked T) — 가장 이른 변화 |
| ② | PR간격 연장, P파 소실 |
| ③ | QRS 폭 확대 |
| ④ | 사인파(sine wave) 모양 |
| ⑤ | 심정지 |
이 순서를 알면 위험도를 눈으로 가늠할 수 있다. 투석 환자, 압좌 손상, 광범위 화상, 횡문근융해증에서 반드시 확인한다.
⚠ 고칼륨혈증 처치 3단계
① 심근 보호 — 칼슘제제(염화칼슘·글루콘산칼슘). 심전도 변화가 있으면 가장 먼저 한다. 칼륨을 낮추지는 않지만 심근막을 안정화한다.
② 세포 내 이동 — 인슐린 + 포도당, 베타2 작용제 흡입, 탄산수소나트륨(산증 동반 시)
③ 체외 배출 — 이뇨, 이온교환수지, 투석
압좌증후군에서는 압박을 풀기 전에 수액을 먼저 준다. 재관류와 함께 칼륨이 쏟아져 나오기 때문이다.
| 이상 | 심전도 |
|---|---|
| 저칼륨혈증 | T파가 평탄해지고 U파가 뚜렷해진다. ST 하강, QT가 길어 보임 → 토르사드 위험 |
| 고칼슘혈증 | QT 단축 |
| 저칼슘혈증 | QT 연장 |
| 저마그네슘혈증 | QT 연장 → 토르사드. 치료는 황산마그네슘 |
| 약물 | 심전도 |
|---|---|
| 디곡신 효과 | 처진 오목형 ST 하강(scooped), QT 단축, T파 평탄 — 치료 용량에서도 나타나는 정상 소견 |
| 디곡신 독성 | 방실차단을 동반한 심방빈맥, 접합부빈맥, 양방향 심실빈맥, 각종 서맥 |
| 삼환계 항우울제 | QRS 확대, aVR의 큰 R파, QT 연장 → 치료는 탄산수소나트륨 |
| 베타차단제·칼슘차단제 | 서맥, 방실차단. 해독은 각각 글루카곤, 칼슘제제와 고용량 인슐린 |
| 교감신경흥분제(코카인 등) | 빈맥, 고혈압, 허혈성 변화. 1차 약물은 벤조디아제핀 |
⚠ 디곡신 효과와 독성은 다르다
효과(effect) — 처진 ST 하강. 치료 용량에서 나타나며 독성의 증거가 아니다.
독성(toxicity) — 부정맥·오심·시야 이상(황시). 혈중 농도와 심전도를 함께 본다.
이 둘을 혼동하는 것이 시험과 임상 양쪽의 단골 함정이다.
■ 수치 상자 — 제36장
제37장 심낭염·심근염·폐색전
[도판 37-1] 2단 비교 — ①급성 심낭염: 광범위한 오목한 ST 상승과 PR 분절 하강 ②폐색전: S1Q3T3와 우각차단, 동빈맥.
비허혈성 ST 변화. 경색이 아닌데 ST가 움직이는 대표적인 세 가지다.
심전도 소견이 다양해 특징적인 것이 없다. ST-T 변화, 각종 부정맥, 전도장애가 나타나며 젊은 환자의 흉통과 심부전 소견에서 의심한다. 심근효소가 오르므로 경색과 구분이 어렵다.
| 소견 | 빈도 |
|---|---|
| 동빈맥 | 가장 흔하다. 대부분의 폐색전에서 유일한 소견일 수 있다 |
| S1Q3T3 | 고전적이지만 드물다. I유도의 깊은 S, III유도의 Q파와 T파 역위 |
| V1~V4 T파 역위 | 우심실 부하 — 비교적 흔하다 |
| 우각차단, 우축편위 | 우심실 부하 |
| 심방세동 | 급성 우심방 확장 |
◆ 광범위 ST 상승 세 가지
심근경색 — 한 혈관 영역에 국한 · 볼록한(convex) ST · 대응성 하강 있음 · 시간에 따라 진화
급성 심낭염 — 광범위 · 오목한 ST · PR 하강 · 대응성 하강 없음
조기재분극 — 흉부유도 중심 · 오목한 ST · J점 절흔 · 시간이 지나도 변하지 않음
제38장 정상 변이와 유전성 부정맥
[도판 38-1] 2단 비교 — ①브루가다 증후군: V1~V2의 오목한 ST 상승과 우각차단 유사 파형 ②QT 연장 증후군: 뚜렷하게 늘어난 QT와 뒤따르는 토르사드.
병이 아닌데 이상해 보이는 것과, 멀쩡해 보이는데 돌연사하는 것. 양쪽 끝을 함께 다룬다.
| 소견 | 누구에게 | 특징 |
|---|---|---|
| 조기재분극 | 젊은 남성 | J점 상승과 절흔, 오목한 ST 상승, 흉부유도 중심. 운동하면 정상화된다 |
| 운동선수 심전도 | 훈련된 운동선수 | 동서맥, 1도 방실차단, 조기재분극, 좌심실비대 전압 기준 충족 — 모두 훈련의 결과 |
| 소아 T파 역위 | 소아·청소년 | V1~V3의 T파 역위는 정상. 우심실이 상대적으로 우세하기 때문(제40장) |
| 호흡성 동부정맥 | 소아·젊은 성인 | 들숨에 빨라지고 날숨에 느려진다(제15장) |
| 질환 | 심전도 | 위험 |
|---|---|---|
| 브루가다 증후군 | V1~V3의 돔형(coved) 또는 말안장형 ST 상승 + 우각차단 유사 | 야간 심실세동, 돌연사 |
| QT연장증후군 | QTc 연장 | 토르사드, 실신, 돌연사 |
| 비후성 심근증 | 좌심실비대 전압 + 깊고 좁은 중격 Q파 | 젊은 운동선수 돌연사의 흔한 원인 |
| 부정맥성 우심실 심근증 | V1~V3 T파 역위, 엡실론파 | 운동 중 심실빈맥 |
⚠ 병력이 심전도보다 강하다
운동 중 실신, 젊은 나이의 가족 돌연사, 수영 중 사고 병력 — 이 세 가지 중 하나라도 있으면 심전도가 정상으로 보여도 그냥 넘기지 않는다.
현장에서 진단할 필요는 없다. 병력을 정확히 청취해 기록하고 인계하는 것이 응급구조사가 할 수 있는 가장 결정적인 일이다.
■ 수치 상자 — 제38장
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