리듬 스트립이 '언제'를 본다면 12유도는 '어디'를 본다. 응급구조사의 12유도는 진단서가 아니라 병원에 미리 보내는 신호다.

이 표 하나가 제9부 전체의 기준이다. 통째로 외운다.

관상동맥이 담당하는 것

• 좌전하행지(LAD) — 심실중격 앞 2/3, 전벽, 심첨부. 근위부가 막히면 심근 손실이 커 심인성 쇼크와 심부전 위험이 높다.
• 좌회선지(LCx) — 측벽과 후벽 일부. 동방결절의 약 40%.
• 우관상동맥(RCA) — 우심방·우심실·하벽. 동방결절 약 60%, 방실결절 약 90%. 분지인 뒤심실사이동맥이 하벽을 담당한다.
• aVR은 대응 심근영역이 없다. 다만 aVR의 ST 상승은 좌주간지 병변이나 광범위 허혈의 단서로 본다.

• 앞 장과의 연결
  제1장에서 본 전도계의 혈액공급이 여기서 임상으로 이어진다. 방실결절의 90%를 우관상동맥이 먹인다 → 하벽경색에 서맥과 방실차단이 흔하다(제32장).

[도판 32-1] 4단 시간 경과도 — ①초급성기 T파 증대 ②ST 분절 상승 ③T파 역위 ④이상 Q파 형성. 같은 유도에서 시간에 따라 변하는 모습으로 배치.

세 단계는 시간의 순서이자 심근 손상의 깊이다. 그리고 하벽경색에 서맥이 따라오는 이유를 여기서 정리한다.

시간에 따른 진화

• ① 초급성 T파 — 발생 수 분~수십 분. T파가 크고 뾰족해진다. 가장 이른 변화이나 놓치기 쉽다.
• ② ST분절 상승 — 수십 분~수 시간. 재관류 결정의 근거가 되는 시점이다.
• ③ 이상 Q파 형성 — 수 시간~수 일.
• ④ T파 역위 — ST가 내려오면서 T가 뒤집힌다.
• ⑤ ST 정상화, Q파 잔존 — 수 주 후. 오래된 경색의 흔적이다.

ST 상승의 진단 기준

• 인접한 2개 이상의 유도에서 나타나야 한다. 한 유도만의 변화로는 판단하지 않는다.
• 측정 지점은 J점, 기준선은 TP분절.
• V2·V3 — 남성 40세 이상 2 mm, 40세 미만 2.5 mm, 여성 1.5 mm 이상
• 그 외 모든 유도 — 1 mm 이상
• 대응성 ST 하강(반대편 유도의 ST 하강)이 함께 보이면 진짜 경색일 가능성이 크게 올라간다.

현장의 필수 행동

• 흉통 환자에게 환자 접촉 후 10분 이내 12유도를 확보한다.
• ST 상승을 확인하면 즉시 병원에 사전전송·통보한다. 재관류까지의 시간이 곧 살아남는 심근의 양이다.
• 한 장으로 끝내지 않는다. 증상이 변하면 다시 찍는다 — 초기 12유도가 정상인 경색이 드물지 않다.

[도판 33-1] 12유도 — II·III·aVF의 ST 상승과 I·aVL의 대응성 하강. 상승 유도는 붉게, 대응성 하강 유도는 주황으로 표시한다.

[도판 33-2] 12유도 — V1~V4의 ST 상승(좌전하행지)과 II·III·aVF의 대응성 하강.

[도판 33-3] 12유도 — I·aVL·V5·V6의 ST 상승(좌회선지).

[도판 33-4] 12유도 — V1~V3의 ST 하강과 커진 R파. 상승이 아니라 하강으로 보이므로 뒤집어 읽는다.

전벽·하벽·측벽·후벽·우심실. 표준 12유도가 직접 보지 못하는 두 부위를 찾는 법이 이 장의 핵심이다.

우심실 경색 — 하벽경색의 30~50%에 동반

• 하벽 ST 상승을 보면 V4R을 추가한다. V4R에서 ST가 1 mm 이상 상승하면 우심실 경색이다.
• 우심실은 전부하에 의존하는 상태가 된다. 따라서 니트로글리세린·모르핀·이뇨제가 금기이고 등장성 수액이 필요하다.
• 저혈압을 동반한 하벽경색에서 반사적으로 니트로글리세린을 투여하면 혈압이 급락한다. 응급구조사가 놓치면 환자가 위험해지는 대표적 함정이다.

후벽 경색 — 가장 많이 놓치는 경색

• 왜 놓치는가 — 표준 12유도에 후벽을 직접 보는 유도가 없다.
• 어떻게 찾는가 — V1~V3에서 다음 세 가지가 함께 보이면 후벽 경색의 거울상이다.
• ① ST분절 하강 ② 크고 넓은 R파(R/S 비 1 초과 및 R파 지속시간 >0.04초) ③ 곧추선(양성) T파
• 확인 — V7~V9를 등에 부착해 직접 ST 상승을 본다.
• 왜 중요한가 — 후벽 경색은 ST상승 심근경색으로 인정되어 즉시 재관류 대상이 된다. 놓치면 '비ST상승'으로 분류되어 치료가 지연된다.

아스피린을 쓸 수 없을 때

ST 상승 심근경색을 확인했으면 금기가 없는 한 아스피린을 씹어 삼키게 한다. 문제는 쓸 수 없는 환자다.

• 아스피린 과민반응이 있으면 클로피도그렐 같은 다른 항혈소판제로 대체한다.
• 활동성 위장관 출혈, 아스피린 유발 천식도 금기다.
• 과거에 위장장애가 있었다는 말은 과민반응이 아니다. 두드러기·혈관부종·기관지경련이 있었는지를 물어야 갈린다.

[도판 34-1] 3단 비교 — ①좌각차단의 이차적 ST 변화 ②좌심실비대의 ST-T 변화 ③조기재분극. 각각 진성 STEMI와 어떻게 다른지 화살표 주석을 단다.

ST가 올라가 있어도 경색이 아닐 수 있고, 경색인데도 ST가 보이지 않을 수 있다.

ST 상승을 흉내 내는 것들

좌각차단·조율 리듬에서 경색을 찾는 법 — Sgarbossa 기준

• ① QRS 주 방향과 같은 방향으로 ST가 1 mm 이상 상승
• ② V1~V3에서 ST가 1 mm 이상 하강
• ③ QRS 주 방향과 반대 방향으로 ST가 5 mm 이상 상승
• 이 중 하나라도 있으면 경색을 강하게 시사한다. 현장에서 판정까지 할 필요는 없다. 흉통이 있으면서 좌각차단이나 조율 리듬이 보이면 그 사실 자체를 병원에 알리는 것이 응급구조사의 역할이다.

마이메르시 · 응급구조학과 심전도학 요약집