전기는 나는데 길이 막힌다. 막힌 지점이 어디인가에 따라 위험도와 처치가 완전히 달라진다.

[도판 28-1] 4단 비교 스트립 — ①1도: PR 0.20초 초과로 일정하게 연장 ②2도 모비츠 I(벤케바흐): PR이 점점 길어지다 QRS 탈락 ③2도 모비츠 II: PR 일정한데 갑자기 QRS 탈락 ④3도 완전방실차단: P와 QRS가 서로 무관하게 각자 규칙적. 각 스트립에 P파 표식을 달아 준다. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

P파는 있는데 QRS가 따라오지 못하거나 늦는다. PR간격의 행동을 보면 어느 형인지 알 수 있다.

네 가지 형의 한눈 비교

1도 방실차단

엄밀히 말하면 차단이 아니라 지연이다. 모든 P파가 결국 QRS를 만든다. 단독으로는 대개 무해하나, 급성 하벽 심근경색·디곡신·베타차단제·미주신경 항진의 단서가 된다.

2도 Mobitz Ⅰ (벤케바흐)

• PR이 길어지는 동안 R-R 간격은 오히려 점점 짧아진다. 이것이 벤케바흐의 숨은 특징이다.
• 차단이 방실결절 안에 있어 미주신경 항진·약물·하벽경색으로 잘 생기고, 대개 일시적이며 예후가 좋다.
• 아트로핀에 잘 반응한다.

2도 Mobitz Ⅱ

• 차단이 히스속 이하(결절 하부)에 있다. 그래서 QRS가 넓은 경우가 많다.
• 3도 완전 방실차단으로 갑자기 진행할 위험이 크다. 무증상이라도 감시와 조율 준비가 필요하다.
• 아트로핀이 듣지 않는다. 미주신경을 차단해도 결절 아래의 막힘은 풀리지 않기 때문이다.
• 2:1 방실차단은 PR의 변화를 볼 수 없어 Ⅰ형·Ⅱ형을 구분할 수 없다. QRS가 넓으면 Ⅱ형으로 간주해 대응한다.

3도 완전 방실차단

• 심방과 심실이 각자 자기 조율점으로 뛴다. P 개수가 QRS 개수보다 많은 것이 핵심 단서다.
• 접합부 탈출(40~60회/분, 좁은 QRS) — 차단이 결절에 있고 비교적 안정적
• 심실 탈출(20~40회/분, 넓은 QRS) — 차단이 결절 아래에 있고 매우 불안정. 무수축으로 진행할 수 있다
• 아트로핀이 듣지 않는다. 곧바로 조율로 간다.

증상성 서맥 알고리즘

[도판 29-1] 2단 비교(V1과 V6를 나란히) — ①우각차단: V1에 rSR′ 토끼귀, V6에 넓은 S파 ②좌각차단: V1에 넓고 깊은 QS, V6에 넓고 절흔 있는 R파. 둘 다 QRS 0.12초 이상. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

심실 안쪽 고속도로가 한쪽 막힌 상태다. QRS가 넓어지고, 그 넓어진 QRS가 뒤에서 경색 판독을 가린다.

• 완전 각차단은 QRS 0.12초 이상, 불완전은 0.10~0.12초.
• 판정은 V1과 V6 두 유도만 보면 된다.
• 각차단이 있으면 이차적 ST-T 변화(ST와 T가 QRS의 주 방향과 반대)가 생긴다. 이는 정상 소견이며 허혈로 오인하지 않는다.

분지차단

• 뒤 장과의 연결
  좌각차단의 이차적 ST-T 변화가 경색의 ST 변화를 덮는다. 이 문제를 다루는 것이 제34장이다.

[도판 30-1] 3단 비교 — ①심방 조율: 스파이크 뒤 P파 ②심실 조율: 스파이크 뒤 넓은 QRS(좌각차단 모양) ③방실 순차 조율: 스파이크 2개. 조율 스파이크를 가는 수직선으로 뚜렷하게 그린다. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

기계가 만든 자극이 파형에 스파이크로 남는다. 제31회 국가시험에는 나오지 않았으나 현장에서 자주 만난다.

정상 조율 파형

조율 이상 세 가지

마이메르시 · 응급구조학과 심전도학 요약집