이 책에서 지면이 가장 두꺼운 부다. 심실에서 난 리듬은 QRS가 넓고 기괴하며, 곧바로 생명을 위협하는 것들이 여기 모여 있다.

[도판 23-1] 심실조기수축(PVC) 3단 — ①단발 PVC(넓고 기괴한 QRS, 완전 대상성 휴지) ②이단맥(bigeminy) ③R-on-T: PVC가 앞 박동의 T파 정점 부근에 떨어지는 장면. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

조기수축 3종의 마지막. 심실빈맥의 정의가 이 장에서 나온다.

판독 포인트

• T파가 QRS와 반대 방향을 향한다. 심실 기원 박동의 공통 특징이다.
• 완전 대상성 휴지기 — 조기수축이 동방결절을 초기화하지 못하므로 앞뒤 R-R의 합이 기저 R-R의 정확히 2배다. (심방조기수축의 불완전 대상성 휴지기와 대비 — 제16장)
• 선행 P파가 없다는 점이 변행전도된 심방조기수축과 가르는 결정적 근거다.

형태와 빈도의 이름

임상적 의미와 처치

• PVC는 건강한 사람에게도 흔하다. 증상이 없고 기저 심질환이 없으면 대개 치료하지 않는다.
• 찾아야 할 원인 — 급성 심근허혈, 저칼륨·저마그네슘혈증, 저산소증, 산증, 카페인·니코틴·알코올, 교감신경흥분제, 디곡신 독성.
• 처치는 억제가 아니라 원인 교정이다. 특히 서맥에 동반된 PVC는 이탈박동일 수 있어 억제하면 위험하다.

[도판 24-1] 2단 비교 — ①심실고유율동 20~40회/분 ②촉진성 심실고유리듬(AIVR) 40~100회/분. 둘 다 넓은 QRS·P파 없음. 심박수 차이만 다름을 강조. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

심실이 마지막 조율점으로 나서는 리듬이다. 없애는 것이 아니라 지켜야 할 리듬이다.

심실고유율동 (idioventricular rhythm)

• 동방결절과 방실접합부가 모두 멈췄을 때 심실이 마지막으로 나서는 이탈리듬이다.
• 심박수가 낮아 심박출량이 부족하고, 맥박이 잡히지 않으면 무맥성 전기활동이다(제27장).
• 리도카인·아미오다론 같은 심실 억제 약물을 쓰면 안 된다. 마지막 조율점을 없애는 셈이다. 필요한 것은 경피 조율과 원인 교정이다.

촉진성 심실고유리듬 (AIVR)

• 심박수 40~100회/분의 넓은 QRS 규칙 리듬이다. 심실빈맥(100회/분 초과)에 미치지 못한다.
• 급성 심근경색의 재관류 직후에 흔히 나타난다. 혈류가 돌아왔다는 좋은 신호로 해석되는 경우가 많다.
• 대개 일시적이고 양성이며, 혈역학이 유지되면 관찰한다.

[25-1] 2단 비교 — ①단형 심실빈맥: 넓은 QRS가 모두 같은 모양 ②다형 심실빈맥(토르사드): QRS 진폭과 축이 기저선을 중심으로 꼬이듯 변한다. 토르사드는 축이 도는 주기가 보이도록 8초 이상. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

심실조기수축이 3연속 이상 이어진 상태다. 맥박의 유무와 QRS 모양의 균일성이 처치를 가른다.

분류

다형 심실빈맥과 토르사드 드 푸앵트

• 토르사드(Torsades de pointes) — QRS의 축과 진폭이 기저선을 중심으로 꼬이듯 변한다. QT 연장이 선행하는 것이 특징이다.
• 원인 — 저마그네슘혈증·저칼륨혈증, QT를 늘리는 약물(항부정맥제·항정신병약·일부 항생제·항히스타민), 선천성 QT연장증후군, 서맥.
• QRS가 계속 변하므로 동기화가 불가능하다. 불안정하거나 맥박이 없으면 비동기 제세동으로 간다.
• 맥박이 있고 안정적이면 황산마그네슘 투여와 원인 교정, 유발 약물 중단.

처치 정리

[도판 26-1] 3단 비교 — ①심실조동(규칙적 사인파, 약 250~300회/분) ②거친 심실세동 ③미세 심실세동. 거친 것과 미세한 것의 진폭 차이가 분명히 보이게 한다. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

심실이 유효한 수축을 완전히 잃은 상태다. 제세동만이 되돌린다.

• 거친 심실세동(coarse VF) — 진폭이 크다. 발생한 지 얼마 되지 않았고 제세동 성공률이 높다.
• 미세 심실세동(fine VF) — 진폭이 작다. 시간이 지났음을 뜻하며 무수축으로 오인되기 쉽다.
• 심실조동(ventricular flutter) — 규칙적인 사인파 모양, 약 250~300회/분. 심실세동으로 넘어가기 직전 단계다.

처치 — 제세동 가능 리듬

• 즉시 제세동(비동기) → 곧바로 가슴압박 재개 → 2분 후 리듬 확인
• 두 번째 제세동 후 에피네프린 1 mg 정맥주사, 3~5분마다 반복
• 세 번째 제세동 후 아미오다론 300 mg(두 번째는 150 mg) 또는 리도카인 1~1.5 mg/kg
• 가역적 원인 5H5T를 병행해 찾는다(제27장)

제세동 성공률을 높이는 것 — 경흉 임피던스 낮추기

• 패드를 밀착시키고 충분한 압력을 준다
• 전도용 겔 또는 일회용 패드를 사용한다
• 가슴 체모를 제거한다
• 패드가 서로 닿거나 약물 패치 위에 놓이지 않게 한다
• 호기말(폐용적이 가장 작을 때)에 방전하면 저항이 가장 낮다

[도판 27-1] 2단 비교 — ①무수축: 거의 평탄한 선(완전한 직선이 아니라 미세한 요동 포함) ②무맥성 전기활동: 형태가 살아 있는 QRS가 규칙적으로 나오지만 맥박은 없다. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

제세동이 듣지 않는 두 리듬이다. 여기서 할 일은 충격이 아니라 압박과 원인 찾기다.

무수축 (asystole)

무맥성 전기활동 (PEA)

• 심전도에는 조직화된 리듬이 있는데 맥박이 만져지지 않는 상태다. 리듬의 이름이 아니라 상태의 이름이다.
• 동율동·서맥·넓은 QRS 등 어떤 파형도 PEA가 될 수 있다. 판독이 아니라 맥박 촉지로만 진단된다.
• 원인을 찾는 것이 곧 치료다. 특히 저혈량·저산소·긴장기흉·심장눌림증을 먼저 확인한다.

처치 — 제세동 불가능 리듬

• 제세동하지 않는다.
• 고품질 가슴압박을 유지하고, 에피네프린 1 mg을 가능한 한 빨리 투여한 뒤 3~5분마다 반복한다.
• 5H5T를 체계적으로 배제한다.
• 현행 지침에서 무수축에 아트로핀은 쓰지 않는다. 일상적 탄산수소나트륨과 심정지에서의 조율도 권고되지 않는다.

가역적 원인 5H5T

마이메르시 · 응급구조학과 심전도학 요약집