제5부 심방 기원 리듬

동방결절이 아닌 심방 어딘가에서 신호가 나거나, 심방 안에서 전기가 회로를 돈다. P파의 모양과 규칙성이 단서다.

CHAPTER 16 · ★★

제16장 심방조기수축(PAC)과 유주심박조율

[도판 16-1] 심방조기수축(PAC) — 이른 시점에 형태가 다른 P′파가 나오고 QRS는 좁다. 뒤따르는 휴지가 불완전 대상성(기본 RR의 2배 미만)임을 눈금으로 표시. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

조기수축 3종의 첫 번째. 심방의 이소성 초점이 예정보다 일찍 한 박동을 만든다.

항목	소견
규칙성	기저 리듬은 규칙적, 조기 박동에서만 불규칙
심박수	기저 리듬을 따른다
P파	예정보다 이른 P파, 모양이 기저 P와 다르다
PR간격	다를 수 있다(0.12초 이상)
QRS폭	정상(0.12초 미만). 변행전도 시 넓어진다
P와 QRS의 관계	1:1

판독 포인트

이른 P파를 찾는 것이 전부다. 앞선 T파 모양이 평소와 다르면 그 안에 P파가 숨어 있다.
불완전 대상성 휴지기 — 조기수축이 동방결절을 초기화하기 때문에 앞뒤 R-R의 합이 기저 R-R의 2배보다 짧다. (심실조기수축의 완전 대상성 휴지기와 대비 — 제23장)
차단성 PAC(blocked PAC) — 너무 이른 P파가 불응기의 방실결절에 막혀 QRS가 따라오지 않는다. 긴 휴지기만 보고 동정지나 2도 방실차단으로 오인하는 대표 함정이다.
변행전도 PAC — 각(bundle branch)이 아직 불응기면 QRS가 넓어져 심실조기수축처럼 보인다. 앞에 이른 P파가 있으면 심방 기원이다.

유주심박조율 (wandering atrial pacemaker)

조율점이 동방결절과 심방·접합부 사이를 옮겨 다닌다.
P파 모양이 3가지 이상, PR간격도 변하며, R-R이 약간 불규칙하다.
심박수 100회/분 이하이면 유주심박조율, 100회/분을 넘으면 다소성 심방빈맥이다(제17장). 파형은 같고 속도만 다르다.
대개 무증상이며 치료가 필요 없다.

업무범위

처치

PAC 자체는 치료 대상이 아니다. 빈발하면 카페인·알코올·니코틴·스트레스·저칼륨·저산소를 확인한다.

다만 빈발 PAC는 심방세동의 전조일 수 있으므로 감시를 유지하고 기록에 남긴다.

한 줄 정리 — 이른 P파와 불완전 대상성 휴지기. 긴 휴지기를 보면 T파 안에 숨은 P파부터 찾는다.

CHAPTER 17 · ★★

제17장 심방빈맥과 다소성 심방빈맥

[도판 17-1] 다소성 심방빈맥(MAT) — 서로 다른 형태의 P파가 3가지 이상 보이고 PP·PR·RR이 모두 불규칙. 각 P파에 서로 다른 표시를 달아 형태 차이를 강조. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

심방의 이소성 초점이 연속으로 뛰는 리듬이다. 초점이 하나면 심방빈맥, 셋 이상이면 다소성 심방빈맥이다.

심방빈맥 (atrial tachycardia)

항목	소견
규칙성	규칙적
심박수	150~250회/분
P파	기저 P와 모양이 다르다. 빠르면 앞 T파에 묻힌다
PR간격	측정이 어려울 수 있다
QRS폭	0.12초 미만
P와 QRS의 관계	1:1 (방실차단 동반 시 2:1 등)

임상적으로는 PSVT와 함께 상심실빈맥으로 묶여 다루어진다. 처치도 같다(제21장).
디곡신 독성에서는 방실차단을 동반한 심방빈맥(PAT with block)이 특징적으로 나타난다.

다소성 심방빈맥 (MAT)

항목	소견
규칙성	불규칙
심박수	100회/분 초과
P파	3가지 이상의 서로 다른 P파 모양
PR간격	P파마다 다르다
QRS폭	0.12초 미만
P와 QRS의 관계	1:1

만성폐쇄성폐질환·저산소증·테오필린 독성·전해질 이상이 대표 배경이다. COPD 환자의 불규칙 빈맥을 보면 먼저 떠올린다.
심방세동과 헷갈린다. 둘 다 불규칙하지만 MAT에는 뚜렷한 P파가 있고, 심방세동에는 없다.
치료는 리듬이 아니라 기저 원인이다. 산소 투여와 저산소·전해질 교정이 우선이며, 율동전환은 효과가 없다.

◆ 불규칙한 빈맥 세 가지

심방세동 — P파 없음, 기저선 잔물결(f파), 불규칙하게 불규칙

다소성 심방빈맥 — P파 3형태 이상, 불규칙, COPD 배경

심방조동(전도비 변동) — 톱니 조동파가 보이고, R-R이 조동파 간격의 배수로만 변한다

수치

■ 수치 상자 — 제17장

심방빈맥 150~250회/분
다소성 심방빈맥 100~180회/분, 서로 다른 P파 3가지 이상

한 줄 정리 — P파가 셋 이상이면 다소성 심방빈맥이고, 그 치료는 산소와 원인 교정이다.

CHAPTER 18 · ★★★

제18장 심방조동

[도판 18-1] 심방조동 — II·III·aVF에서 톱니(sawtooth) 모양 F파, 심방 약 300회/분, 2:1 전도로 심실 약 150회/분. F파 하나하나에 표식을 달아 QRS에 가려진 두 번째 F파가 보이게 한다. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

회귀가 만드는 톱니파. 우심방 안에서 전기가 삼첨판륜 주위를 한 바퀴씩 돈다.

항목	소견
규칙성	대개 규칙적(전도비가 일정할 때). 전도비가 변하면 불규칙
심박수	심방 250~350회/분(대개 300). 심실은 전도비에 따라 결정
P파	P파 대신 톱니 모양 조동파(F파). II·III·aVF·V1에서 잘 보인다
PR간격	적용되지 않는다
QRS폭	0.12초 미만(변행전도 시 넓어짐)
P와 QRS의 관계	2:1, 3:1, 4:1 등 일정 비율

전도비와 심실 심박수

전도비	심실 심박수(심방 300 기준)
2:1	약 150회/분
3:1	약 100회/분
4:1	약 75회/분

⚠ 2:1 조동의 함정 — 가장 많이 놓치는 리듬

규칙적이고 좁은 QRS이며 심박수가 150회/분 안팎인 빈맥을 보면 반드시 심방조동 2:1을 의심한다.

전도비가 2:1이면 조동파 두 개 중 하나가 QRS와 T파에 가려 톱니 모양이 드러나지 않는다. 그래서 PSVT로 오인된다.

찾는 법 — ①II·III·aVF·V1을 함께 본다 ②미주신경 자극이나 아데노신으로 방실전도를 잠시 늦추면 숨어 있던 조동파가 드러난다(진단 목적).

처치

불안정하면 즉시 동기화 율동전환. 심방조동은 비교적 낮은 에너지(50~100 J)에 잘 반응한다.
안정하면 심박수 조절 — 딜티아젬 또는 베타차단제.
심방세동과 마찬가지로 48시간 규칙과 색전 위험이 적용된다(제19장).

업무범위

업무범위 경계

1급 응급구조사는 흉통 시 심전도 측정과 제세동을 수행할 수 있다.

딜티아젬·베타차단제 등 심박수 조절 약물은 1급 업무범위에 없다. 리듬을 판독해 병원에 미리 알리고 신속 이송하는 것이 현장의 역할이다.

수치

■ 수치 상자 — 제18장

심방조동의 심방 속도 250~350회/분(전형적으로 약 300회/분)
2:1 전도 시 심실 약 150회/분, 4:1이면 약 75회/분
동기화 율동전환 에너지 — 50~100 J(이상성)

한 줄 정리 — 톱니파와 일정한 전도비. 규칙적인 150회/분 좁은 QRS 빈맥은 2:1 조동부터 의심한다.

CHAPTER 19 · ★★★

제19장 심방세동

[도판 19-1] 심방세동 — P파가 없고 기저선이 잔물결(f파), RR 간격이 완전히 불규칙. RR 간격 차이를 눈금으로 표시. 25 mm/s · 10 mm/mV · 6초

불규칙하게 불규칙한 리듬. 심방 전체가 무질서하게 떨어 유효한 수축을 하지 못한다.

항목	소견
규칙성	불규칙하게 불규칙(irregularly irregular)
심박수	심방 350회/분 이상. 심실은 전도에 따라 다양
P파	P파가 없다. 기저선이 잔물결(f파)처럼 흔들린다
PR간격	측정할 수 없다
QRS폭	0.12초 미만(변행전도 시 넓어짐)
P와 QRS의 관계	대응 관계가 없다

심박수는 6초법으로 센다. 300법·1500법은 불규칙 리듬에 쓸 수 없다(제13장).
심방 수축이 사라지면 심박출량이 약 15~20% 줄어든다. 심부전 환자가 심방세동에 빠지면 급격히 나빠지는 이유다.
빠른 심실반응(RVR)을 동반하면 심박수가 150회/분을 넘고 혈역학이 무너진다.

색전 위험과 48시간 규칙

떨기만 하는 좌심방(특히 좌심방귀)에 혈전이 생긴다. 이것이 떨어져 나가면 뇌졸중이 된다.
발생 48시간이 지났거나 발생 시점을 모르는 심방세동을 항응고 없이 율동전환하면 혈전이 튀어나갈 수 있다.
그래서 병력 청취에서 '언제부터 두근거렸는지'를 반드시 묻고 기록한다. 이 한 줄이 병원의 치료 방침을 바꾼다.

처치

상태	처치
불안정	즉시 동기화 율동전환 120~200 J. 발생 시점과 무관하게 시행한다
안정	심박수 조절 — 딜티아젬 0.25 mg/kg 정주, 15분 후 0.35 mg/kg. 또는 베타차단제
WPW 동반	방실결절 차단제 금기. 프로케인아마이드 또는 율동전환 (제22장)

◆ 심방조동과 심방세동

심방조동 — 톱니 조동파가 보인다 · 심방 250~350 · R-R이 대개 규칙적 · 율동전환 에너지 50~100 J

심방세동 — P파가 없고 잔물결만 있다 · 심방 350 이상 · R-R이 완전히 불규칙 · 율동전환 에너지 120~200 J

수치

■ 수치 상자 — 제19장

심방세동의 심방 속도 350~600회/분
동기화 율동전환 에너지 — 120~200 J(이상성)
발생 48시간이 넘었으면 색전 위험 때문에 즉시 율동전환을 피한다

한 줄 정리 — P파가 없고 R-R이 불규칙하게 불규칙하면 심방세동이다. 발생 시점을 반드시 묻는다.

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