심전도는 심장이 만든 전기를 몸 표면에서 받아 적은 기록이다. 파형의 모양을 외우기 전에 그 전기가 어디서 생겨 어디로 지나갔는지를 먼저 붙잡아야 한다.

심근·판막·관상동맥과 자극전도로. 이 장의 내용은 뒤에서 파형을 해석할 때마다 되돌아와 쓰인다.

자극전도계의 순서

고유 박동수 계층

위 조율점이 멈추면 아래 조율점이 대신 뛴다. 이탈리듬(escape rhythm)의 근거이며, 리듬을 보고 발생 위치를 역추정하는 근거이기도 하다.

관상동맥과 담당 영역

• 뒤 장과의 연결
  방실결절의 약 90%를 우관상동맥이 먹여 살린다. 그래서 하벽 심근경색에 서맥과 방실차단이 흔하다. 제32장에서 이 연결을 다시 쓴다.
• 우관상동맥의 분지인 뒤심실사이동맥(후하행지)이 하벽을 담당한다 — 제31장 유도·부위·혈관 대응표의 근거.

파형의 정체는 세포막 이온의 이동이다. 0상이 QRS, 2상이 ST, 3상이 T가 된다.

두 종류의 세포

활동전위 5단계와 심전도

불응기와 T파 취약기

• 절대불응기 — QRS 시작부터 T파 정점 까지. 어떤 자극에도 반응하지 않는다.
• 상대불응기 — T파정점부터 T파 끝까지. 강한 자극이면 반응한다. 이 구간이 취약기(vulnerable period)다.
• 취약기에 조기수축(R파)이 겹치면 심실세동으로 이어질 수 있다. 이것이 R-on-T 현상이다.

이온통로와 약물

• 뒤 장과의 연결
  T파 취약기가 있기 때문에 맥박이 있는 빈맥에서는 QRS에 맞춰 방전하는 동기화 율동전환을 해야 한다 — 제43장.
• 아미오다론이 QT를 늘리는 K⁺ 통로 차단제라는 점은 제25장 토르사드와 이어진다.

자동능 이상·촉발활동·회귀. 모든 부정맥은 이 셋 중 하나로 설명된다. 제5부부터 나오는 각 리듬의 '발생 기전' 절은 전부 이 장으로 돌아온다.

회귀가 성립하는 세 조건

• 전기가 갈 수 있는 두 갈래 경로가 있을 것
• 한쪽 경로에 단방향 차단이 있을 것
• 나머지 경로의 전도가 충분히 느릴 것 — 되돌아왔을 때 앞 경로가 불응기에서 회복되어 있어야 한다

심전도 벡터의 원리. 같은 심장인데 유도마다 파형이 다르게 보이는 이유가 여기 있다.

파형의 방향을 결정하는 3원칙

• 탈분극 벡터가 유도의 양극(+)을 향하면 위로 솟는다(양성)
• 벡터가 양극에서 멀어지면 아래로 파인다(음성)
• 벡터가 유도선과 수직이면 등전위 또는 이상성(biphasic)

정상 심장의 주 벡터

• 심실 탈분극의 평균 벡터는 왼쪽·아래·뒤를 향한다. 좌심실 근육량이 훨씬 크기 때문이다.
• 그래서 II·aVF·V5·V6에서 QRS가 크게 솟고, aVR에서는 항상 음성이다.
• V1에서 V6로 갈수록 R파가 커지고 S파가 작아진다 — R파 진행.

T파가 QRS와 같은 방향인 이유

탈분극은 심내막에서 심외막으로 진행하지만, 재분극은 심외막에서 심내막으로 반대 방향으로 진행한다. 방향도 반대이고 전하도 반대이므로 두 번 뒤집혀, 결국 T파는 QRS와 같은 방향이 된다. 이 원칙이 깨지면 허혈을 의심한다.

• 뒤 장과의 연결
  이 3원칙이 제9장 전기축 판정의 전부다.
• 같은 원리로 제31장의 유도-심근영역 대응표가 성립한다. 유도는 심장을 바라보는 12개의 시선이다.

마이메르시 · 응급구조학과 심전도학 요약집