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비뇨기계는 배와 골반 깊숙이 놓여 있다.
그래서 다칠 때는 대개 다른 장기와 함께 다친다.
먼저 활력징후를 잡고 출혈과 쇼크를 다룬다.
비뇨기계 손상 자체는 그다음에 따진다.
그러나 순서를 지키더라도 놓치면 안 되는 대목이 있다.
요도손상이 의심되면 도뇨관을 함부로 넣지 않는 것이다.
혈뇨는 손상을 알리는 가장 흔한 신호다.
다만 혈뇨의 정도와 손상의 심한 정도가 늘 비례하지는 않는다.
대부분은 교통사고와 추락, 타박에 의한 둔상이다.
칼이나 총에 의한 관통상은 상대적으로 적다.
옆구리와 등에 멍이 있으면 신장손상을 떠올린다.
갈비뼈 아래쪽이 부러졌을 때도 함께 살핀다.
가벼운 손상은 신좌상과 피막밑혈종, 얕은 열상이다.
대부분이 여기에 들고 수술 없이 낫는다.
심한 손상은 깊은 피질열상과 신장이 조각난 경우다.
신문의 혈관이 찢어진 경우도 여기에 든다.
이런 손상은 생명을 위협해 수술이 필요할 때가 많다.
| 등급 | 소견 | 치료 |
|---|---|---|
| 일도 | 신좌상, 커지지 않는 피막밑혈종 | 보존 |
| 이도 | 일 센티미터 미만 피질열상, 신주위혈종 국한 | 보존 |
| 삼도 | 일 센티미터 넘는 열상, 요누출 없음 | 대개 보존 |
| 사도 | 집뇨계까지 파열, 분절혈관 손상 | 선택적 개입 |
| 오도 | 신장이 조각남, 신문혈관 파열 | 수술 |
열에 아홉은 혈뇨가 나온다.
그런데 혈뇨가 없다고 안심하면 안 된다.
요관이 완전히 끊겼거나 신동맥이 막히면 피가 나오지 않는다.
가장 심한 손상에서 오히려 소변이 깨끗한 것이다.
옆구리 통증과 팽창, 혈색소 감소를 함께 본다.
활력징후가 안정된 환자에게는 조영증강 전산화단층촬영을 한다.
손상 등급과 요누출, 혈관 상태를 한 번에 알 수 있다.
지연영상까지 찍어야 요가 새는지 확인된다.
활력징후가 불안정하면 영상을 기다리지 않고 수술방으로 간다.
대부분은 침상안정과 수액, 수혈로 지켜본다.
활력징후를 이어서 보고 필요하면 다시 촬영한다.
피가 계속 나면 혈관색전술로 막는다.
색전술로 안 되거나 혈종이 계속 커지면 수술로 연다.
신동맥이 찢어졌으면 혈관을 잇거나 신절제술을 한다.
기능 회복이 어렵고 출혈을 잡을 수 없기 때문이다.
수술로 열 때는 먼저 혈관을 잡고 신장을 노출한다.
요종과 농양, 지연출혈이 생길 수 있다.
고인 요는 경피적 배액으로 뺀다.
외상 뒤 몇 달이 지나 고혈압이 생기기도 한다.
눌린 신장에서 레닌이 많이 나오기 때문이다.
이것을 외상후 신혈관성 고혈압이라 한다.
요관은 가늘고 잘 움직여 바깥 충격에는 잘 안 다친다.
그래서 대부분은 수술 중에 생기는 의인성 손상이다.
자궁절제술과 대장수술, 골반 내시경수술에서 잘 생긴다.
묶이거나 잘리거나 열로 상한다.
수술 중에 알아채면 그 자리에서 고친다.
인디고카민을 정맥으로 주면 새는 자리가 파랗게 보인다.
수술 뒤에 알게 되면 옆구리 통증과 열, 배액이 단서가 된다.
배액이 소변인지 알려면 그 액체의 크레아티닌을 잰다.
혈청보다 훨씬 높으면 소변이다.
양쪽 요관이 다 묶이면 소변이 아예 나오지 않는다.
수술 뒤 무뇨는 이것을 먼저 의심한다.
닷새 안에 알았으면 곧바로 수술로 고친다.
일주일이 넘어 알았으면 먼저 부목이나 신루로 요를 돌린다.
염증과 부종이 가라앉기를 기다렸다가 나중에 고친다.
이 부목은 대개 여섯 주쯤 둔다.
완전히 끊겼으면 잘라 낸 뒤 문합술로 잇는다.
위쪽에서 끊기면 요관요관문합술을 한다.
아래쪽에서 끊기면 요관을 방광에 다시 심는다.
이을 때는 요관부목을 함께 넣는다.
방광은 차 있을 때 잘 터진다.
터지는 자리에 따라 치료가 완전히 갈린다.
방광이 가득 찬 상태로 아랫배를 세게 맞으면 꼭대기가 터진다.
그 자리는 복막에 덮여 있어 소변이 복강으로 쏟아진다.
복막염과 요성 복수가 생긴다.
복강으로 흡수된 요소 탓에 혈액요소질소가 올라간다.
치료는 곧바로 열어 봉합하는 수술이다.
골반뼈가 부러지면서 조각이 방광 옆을 찌른다.
소변이 복강 밖에 고인다.
도뇨관을 넣어 방광을 비워 두면 대개 아문다.
이 주쯤 두었다가 조영술로 새지 않는 것을 보고 뺀다.
다른 이유로 배를 열게 되면 그때 함께 봉합한다.
방광조영술이 기준이 되는 검사다.
방광을 충분히 채워 찍고 뺀 뒤에도 한 번 더 찍는다.
비우고 찍은 사진에서만 보이는 누출이 있기 때문이다.
전산화단층촬영을 쓸 때도 방광을 채워서 찍는다.
회음부를 무언가에 걸터앉듯 부딪히면 생긴다.
구부요도가 치골 아래에 눌려 터진다.
철봉이나 자전거 안장에 부딪힌 아이에게서 본다.
회음부에 나비 모양 멍이 생긴다.
대개는 저절로 낫고 협착이 심하면 내요도절개술을 한다.
골반뼈 골절과 함께 생긴다.
막양부요도가 위아래로 찢겨 떨어진다.
외요도구에서 피가 비친다.
회음부와 음낭에 혈종이 퍼진다.
직장수지검사에서 전립선이 만져지지 않거나 위로 올라가 있다.
이 세 가지가 요도손상을 알리는 표시다.
이런 소견이 있으면 도뇨관을 넣지 않는다.
부분 파열을 완전 파열로 키울 수 있기 때문이다.
가장 먼저 역행요도조영술을 해서 어디가 얼마나 찢어졌는지 본다.
소변을 빼야 하면 치골상부방광루설치술로 돌린다.
뒤요도손상은 석 달쯤 기다렸다가 재건한다.
부종과 혈종이 가라앉은 뒤라야 결과가 좋다.
요도협착이 가장 흔하다.
뒤요도손상에서는 발기부전과 요실금도 남는다.
신경혈관다발이 골절과 함께 다치기 때문이다.
발기한 상태에서 무리하게 꺾이면 백막이 찢어진다.
뚝 하는 소리와 함께 발기가 풀린다.
붓고 멍이 들며 반대쪽으로 휜다.
찢어진 백막을 응급으로 봉합한다.
늦게 고치면 휘어짐과 발기부전이 남는다.
요도출혈이 함께 있으면 요도손상도 확인한다.
음낭을 세게 맞으면 고환의 백막이 터진다.
초음파에서 고환 윤곽이 끊기고 속이 고르지 않게 보인다.
응급으로 열어 혈종을 없애고 봉합한다.
일찍 고치면 고환을 살릴 확률이 높다.
너무 심하게 부서졌으면 고환적출술을 한다.
음낭이 찢어졌으면 씻고 일차봉합한다.
이때도 속의 고환이 다쳤는지 반드시 확인한다.
먼저 기도와 호흡, 순환을 확보한다.
그다음 외요도구를 눈으로 확인한다.
피가 비치면 도뇨관을 넣지 않고 역행요도조영술로 넘어간다.
피가 없으면 도뇨관을 넣고 소변을 본다.
육안혈뇨가 있으면 방광부터 신장까지 영상으로 훑는다.
골반뼈 골절이 있으면 방광과 뒤요도를 함께 의심한다.
옆구리 타박과 아래 갈비뼈 골절이 있으면 신장을 본다.
활력징후가 흔들리면 영상보다 수술이 먼저다.
소아는 신장을 감싸는 지방과 근육이 얇다.
갈비뼈도 물러서 충격이 그대로 전해진다.
몸에 견주어 신장이 크고 아래쪽에 놓여 있다.
그래서 같은 충격에도 어른보다 잘 다친다.
가벼운 충격에 큰 손상이 생겼다면 원래 있던 기형을 의심한다.
신우요관이행부폐색과 말굽신장이 그런 예다.
둔상은 대부분 지켜보면서 낫는다.
관통상은 수술로 열어 보는 쪽으로 기운다.
칼에 찔린 상처는 위치에 따라 지켜볼 수도 있다.
총상은 주변 조직까지 상해 대개 열어 확인한다.
등쪽에서 찔린 상처는 앞쪽보다 보존하기 쉽다.
응급실에서는 다친 자리만 보지 말고 요로 전체를 한 줄로 훑는다.
그래야 조용히 숨어 있는 손상을 놓치지 않는다.
기록에는 언제 무엇으로 다쳤는지를 반드시 남긴다.
나중에 생기는 협착과 고혈압을 설명하는 실마리가 된다.
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