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신우에서 외요도구까지 소변이 지나는 길은 하나로 이어져 있다.
그 어느 지점이든 막히면 요로폐색이 된다.
막힌 위쪽은 압력이 올라가고 아래쪽은 소변이 줄어든다.
그래서 증상은 막힌 자리가 어디냐에 따라 완전히 달라진다.
신장 기능이 갑자기 나빠졌는데 원인이 뚜렷하지 않을 때 먼저 떠올린다.
신후성 급성신부전은 되돌릴 수 있는 신부전이기 때문이다.
막힌 것을 풀어 주면 신장 기능이 돌아온다.
놓치면 회복이 불가능한 신부전으로 굳는다.
요로에는 원래 좁은 곳이 네 군데 있다.
신우요관이행부, 요관방광이행부, 방광경부, 외요도구다.
결석도 종양도 이 좁은 곳에 잘 걸린다.
그래서 폐색을 찾을 때 이 네 곳부터 본다.
길 자체가 물리적으로 막힌 경우다.
안에서 막는 것으로는 결석, 종양, 혈괴, 협착이 있다.
요관에 생긴 이행세포암도 안쪽에서 막는다.
밖에서 누르는 것으로는 후복막 종양과 림프절 전이가 있다.
자궁경부암이 커지면 양쪽 요관을 함께 누른다.
후복막섬유증도 요관을 안쪽으로 끌어당겨 막는다.
임신자궁과 복부대동맥류도 밖에서 누르는 원인이다.
선천성으로는 후부요도판막이 대표적이다.
남아에서 양쪽 수신증의 가장 흔한 원인이다.
길은 뚫려 있는데 소변이 앞으로 나가지 못하는 경우다.
요관의 연동운동이 망가지면 소변이 고인다.
방광요관역류는 소변을 거꾸로 밀어 올린다.
소아에서 흔하고 되풀이되는 신우신염의 바탕이 된다.
신경인성 방광은 방광이 제때 비우지 못해 막힌 것처럼 만든다.
골반 수술 뒤 생긴 요관 협착은 흔한 원인이다.
자궁절제술 뒤 옆구리 통증이 오면 요관 손상을 의심한다.
방사선치료를 받은 자리도 몇 년 뒤에 좁아진다.
그래서 병력에서 수술과 방사선을 반드시 묻는다.
폐색이 오면 신혈류는 한 방향으로만 움직이지 않는다.
처음 한두 시간은 오히려 신혈류가 늘어난다.
구심성 세동맥이 벌어지기 때문이다.
이때는 사구체여과율이 어느 정도 버틴다.
몇 시간이 지나면 신혈류가 줄기 시작한다.
이후에는 신혈류도 사구체여과율도 함께 떨어진다.
그래서 늦게 온 환자는 둘 다 감소해 있다.
초음파에서는 저항지수가 올라간다.
이것이 폐색을 뒷받침하는 소견이 된다.
| 시기 | 신혈류 | 사구체여과율 |
|---|---|---|
| 폐색 직후 | 증가 | 유지 또는 약간 감소 |
| 수 시간 뒤 | 감소 | 감소 |
| 만성 | 지속 감소 | 지속 감소 |
압력은 사구체보다 세뇨관을 먼저 괴롭힌다.
소변을 농축하는 힘이 가장 먼저 사라진다.
수분통로인 아쿠아포린이 제 기능을 못 하기 때문이다.
그래서 폐색이 풀린 뒤에도 묽은 소변이 많이 나온다.
수소이온을 내보내는 능력도 떨어진다.
그 결과 제일형 신세뇨관산증이 생긴다.
칼륨을 내보내지 못해 고칼륨혈증도 온다.
고칼륨혈증은 부정맥으로 이어질 수 있어 먼저 확인한다.
오래 막혀 있으면 신실질이 얇아지고 섬유화된다.
이 단계에 이르면 풀어 줘도 기능이 다 돌아오지 않는다.
회복 정도는 막혀 있던 기간이 좌우한다.
갑자기 막히면 옆구리가 쥐어짜듯 아프다.
신우가 급히 늘어나고 요관이 세게 움직이기 때문이다.
이것이 신산통이다.
서서히 막히면 아프지 않고 조용히 진행한다.
종양이나 후복막섬유증은 통증 없이 신부전으로 발견되기도 한다.
육안혈뇨가 함께 나오기도 한다.
고인 소변에는 세균이 잘 자란다.
그래서 감염이 자주 되풀이되고 항생제만으로는 낫지 않는다.
소변 줄기가 가늘어지고 나오기까지 뜸을 들인다.
다 보고 나서도 방울이 떨어진다.
자주 마렵고 참기 어렵고 밤에 여러 번 깬다.
끝내 한 방울도 나오지 않으면 급성요폐다.
아랫배가 불룩하고 만지면 아프다.
치골 위가 부풀어 있으면 방광에 소변이 찬 것이다.
먼저 소변검사와 혈액검사, 단순복부촬영을 한다.
그다음 요도에 손상이 없다면 도뇨관을 넣는다.
도뇨관은 진단이면서 동시에 치료다.
소변이 쏟아져 나오면 방광경부 아래가 막혀 있었던 것이다.
나오지 않으면 그보다 위쪽이 막힌 것이다.
이때 신장과 방광 초음파를 한다.
수신증이 보이면 상부 요로폐색으로 굳힌다.
이 순서를 뒤집어 영상부터 찍으면 시간을 버린다.
전산화단층촬영은 막힌 자리와 원인을 한 번에 보여 준다.
조영제 없이도 결석은 잘 보인다.
신장 기능이 정상이면 정맥신우조영술도 쓸 수 있다.
신장 기능이 나쁘면 조영제를 정맥으로 주지 못한다.
그때는 역행신우조영술로 아래에서 위로 조영한다.
요도협착이 의심되면 역행요도조영술을 한다.
방광요관역류와 후부요도판막은 배뇨방광요도조영술로 본다.
이뇨제 신장스캔은 진짜 막힌 것과 그냥 늘어난 것을 가른다.
이뇨제를 준 뒤에도 씻겨 나가지 않으면 폐색이다.
양쪽 신장이 각각 얼마나 일하는지도 알려 준다.
이 분할기능이 떨어져 있으면 수술을 서두른다.
디티피에이는 사구체여과율을 재는 데 쓴다.
엠에이지쓰리는 신혈류를 보는 데 쓴다.
디엠에스에이는 소아에서 신장 흉터를 본다.
조영제에 과민한 환자에게는 핵의학검사가 대안이 된다.
다만 해부학적 정보는 영상검사보다 부족하다.
잔뇨량은 방광이 제대로 비웠는지 알려 준다.
잔뇨가 많으면 폐색이 심하거나 방광 힘이 약한 것이다.
요류검사는 소변 줄기의 최대 속도를 잰다.
요역동학검사는 폐색과 배뇨근무력증을 갈라 준다.
둘은 치료가 다르므로 구별이 중요하다.
방광 순응도가 떨어지면 위쪽 요로까지 위험해진다.
원인을 없애는 것이 근본 치료다.
그러나 신장 기능이 위태롭거나 감염이 겹치면 먼저 감압한다.
아래쪽이 막혔으면 도뇨관을 넣는다.
요도가 다쳤거나 도뇨관이 들어가지 않으면 치골상부방광루설치술을 한다.
요도에 이상이 있을 때만 이 방법을 쓴다.
요관이 막혔으면 방광경으로 요관부목을 넣는다.
부목이 들어가지 않으면 피부경유신루설치술을 한다.
암이 요관을 감싸 막은 경우가 여기에 해당한다.
감압한 뒤에 원인을 근치한다.
신우요관이행부폐색은 신우성형술로 넓힌다.
요관결석은 요관경하 쇄석술이나 체외충격파쇄석술로 없앤다.
방광요관역류는 요관방광재문합술로 고친다.
전립선비대증은 경요도전립선절제술로 뚫는다.
요도협착은 요도확장술이나 요도성형술로 넓힌다.
협착이 길고 오래됐으면 확장보다 성형술이 낫다.
한쪽 신장이 이미 못 쓰게 됐으면 신절제술을 고려한다.
막힌 요로에 감염이 겹치면 시간을 다툰다.
폐색성 급성신우신염은 패혈증으로 곧장 넘어간다.
항생제만으로는 고름이 빠지지 않는다.
넓은 범위 항생제를 주면서 곧바로 감압한다.
고칼륨혈증이 심하면 그것도 함께 다룬다.
막혀 있던 것을 풀면 소변이 왈칵 쏟아지는 일이 있다.
이것을 폐색후 이뇨라 한다.
쌓여 있던 요소와 나트륨이 삼투압으로 물을 끌고 나가기 때문이다.
세뇨관이 다쳐 물을 되빨아들이지 못하는 것도 겹친다.
양쪽이 다 막혀 있었거나 오래 막혔던 환자에서 잘 생긴다.
탈수와 전해질 이상으로 이어질 수 있다.
그래서 소변량과 전해질을 자주 재고 채워 준다.
다만 나오는 만큼 다 채우면 이뇨가 길어진다.
몸 상태를 보며 절반쯤을 기준으로 조절한다.
급성요폐를 풀고 나서 피가 비치기도 한다.
방광 안 압력이 갑자기 떨어져 생기는 것으로 대개 저절로 멎는다.
중년 이후 남자의 하부 요로폐색은 대개 전립선비대증이다.
직장수지검사로 크기와 딱딱한 정도를 본다.
단단한 결절이 만져지면 전립선암을 배제한다.
이때는 전립선특이항원과 조직검사로 넘어간다.
약은 알파차단제부터 쓴다.
전립선과 방광경부의 민무늬근을 늘어뜨려 길을 넓힌다.
효과가 빨라 며칠 안에 증상이 좋아진다.
오환원효소억제제는 전립선 자체를 줄이지만 몇 달이 걸린다.
급성요폐가 왔을 때는 도뇨관을 넣고 알파차단제를 함께 쓴다.
이삼일 뒤 도뇨관을 빼고 스스로 보는지 본다.
되풀이되거나 신장 기능이 나빠지면 수술로 넘어간다.
방광결석과 방광게실이 생겨도 수술 이유가 된다.
경요도전립선절제술 중에는 관류액이 몸에 흡수될 수 있다.
그러면 저나트륨혈증과 의식 변화가 오는 경요도절제술증후군이 된다.
감기약에 든 항히스타민제와 교감신경작용제는 요폐를 부른다.
항콜린제도 방광 수축을 막아 같은 일을 한다.
그래서 급성요폐 환자에게는 최근 먹은 약을 반드시 묻는다.
신경이 다치면 방광은 두 방향으로 어긋난다.
과하게 수축하거나 아예 수축하지 못한다.
척수손상과 이분척추, 당뇨병이 흔한 원인이다.
방광과 조임근이 따로 놀면 안쪽 압력이 크게 올라간다.
높은 압력은 위쪽 요로로 전해져 수신증을 만든다.
그래서 치료의 목표는 압력을 낮춰 신장을 지키는 것이다.
간헐적 자가도뇨가 기본이 된다.
방광에 삼백에서 사백 밀리리터 정도만 차도록 횟수를 정한다.
과활동이 있으면 항콜린제를 더한다.
도뇨관을 계속 꽂아 두는 것은 마지막에 고른다.
오래 꽂아 두면 감염과 결석, 방광암 위험이 올라간다.
후복막섬유증은 요관을 안쪽으로 당겨 양쪽을 막는다.
전산화단층촬영에서 요관을 감싼 연부조직 음영으로 보인다.
스테로이드를 쓰면서 요관부목으로 길을 확보한다.
림프종과 전이암도 같은 모양으로 요관을 누른다.
그래서 조직 진단이 필요할 때가 있다.
요관 안에 생긴 혈괴도 갑작스러운 폐색을 만든다.
항응고제를 쓰는 환자에서 볼 수 있다.
신장유두괴사는 떨어져 나온 유두가 요관을 막는다.
당뇨병과 진통제 남용, 겸상적혈구병이 배경에 있다.
순수 요산결석은 단순촬영에 보이지 않는다.
단순촬영이 깨끗하다고 결석을 배제하면 안 된다.
비스테로이드성 소염제는 신혈류를 줄여 신부전을 겹치게 한다.
이미 폐색이 있는 환자에게는 특히 조심한다.
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