의료보장

(1) 다섯 가지 방식

행위별수가제는 개별 행위마다 수가기준을 정해 두고 그에 해당하는 진료비를 지불하는 방식이다.

포괄수가제는 진단에 기초해 질병군별로 미리 책정된 진료비를 지불하는 방식이다.

인두제는 일정 기간 의료기관에 등록한 사람 1인당 정해진 진료비를 지불하는 방식이다.

총액계약제는 일정 기간 의료기관의 투자와 운영 예산의 대부분을 한 번에 지불하는 방식이다.

봉급제는 일정액의 봉급으로 진료비를 지불하는 방식이다.

행위별수가제만 사후 보상방식이고 나머지는 모두 사전 보상방식이다.

일당 진료비제는 진료한 날 수만큼 지불하는 방식으로 재원일수가 늘어나기 쉬워 지금은 대부분 포괄수가제로 바뀌었다.

(2) 지불단위와 재정적 위험

지불단위는 행위별수가제, 묶음수가제, 인두제, 총액계약제 순으로 커진다.

묶음수가제 안에서도 외래방문당, 입원일당, 입원건당 순으로 커진다.

지불단위가 작을수록 미래의 재정적 위험을 보험자가 지고 클수록 의료제공자가 진다.

그래서 환자 수의 변동 같은 불확실성을 의사와 병원이 모두 떠안는 것이 총액예산제다.

지불단위가 작을수록 의료비 통제 가능성은 낮고 관리운영은 어려우며 과소진료 가능성도 낮다.

그래서 지불단위가 가장 작은 행위별수가제를 의료제공자가 가장 선호한다.

(1) 행위별수가제

의사의 재량권이 크고 환자는 최선의 진료를 받으며 진료한 노력에 비례해 보상받는다.

전문적 진료에 적합하고 신기술과 신의약품 적용이 쉬워 의학 발전을 촉진한다.

그러나 의사유인수요가 생겨 과잉진료와 과잉투약과 의료비 상승이 문제가 된다.

진료기간이 길어질수록 수입이 늘어 재원일수가 늘고 후송이 줄어든다.

수속과 행정관리가 복잡해 관리비가 많이 들고 예방에 소홀해진다.

단가가 높은 고급의료에 치중해 인기 진료과목과 비인기 진료과목이 갈리기도 한다.

우리나라의 인구당 컴퓨터단층촬영 건수와 연간 의사 진료 횟수가 경제협력개발기구 최상위인 것도 이 방식으로 설명된다.

(2) 포괄수가제

입원기간에 제공되는 검사와 수술과 투약의 종류나 양과 관계없이 어떤 병으로 입원했는가에 따라 미리 정해진 액수를 준다.

같은 질병이라도 환자의 중증도에 따라 가격은 달라진다.

청구와 심사 업무가 간소해져 행정적으로 간편하고 진료의 경제성이 높아진다.

과잉진료를 막아 의료비 상승을 억제하고 치료 속도가 빨라진다.

그러나 서비스가 최소화·규격화되고 과소진료의 소지가 있다.

합병증이 생기거나 신기술이 나왔을 때 적용이 곤란하고 치료의 난이도를 반영하지 못한다.

그래서 정해진 장비와 인력으로 수술하고 되도록 빨리 퇴원시키려 준비하거나 입원일부터 퇴원일까지의 진료계획을 미리 세우는 것은 이 제도에 대비하는 것이다.

우리나라는 백내장수술과 편도수술과 항문수술과 탈장수술과 맹장수술과 제왕절개분만과 자궁수술 일곱 개 질병군에 시행하고 있다.

(3) 인두제

의사 수입이 안정되고 행정관리가 간편하며 계산이 간단해 관리비가 절감된다.

환례가 적을수록 이익이므로 예방보건사업을 적극적으로 추진하게 된다.

진료의 계속성이 커지고 의료 남용이 방지되며 후송체제가 확립된다.

의사들 사이의 영리적 경쟁이 없어 공부할 기회가 늘어난다.

그러나 서비스가 형식적이고 관료적일 수 있으며 진료량을 최소화하거나 상급기관으로 후송을 늘린다.

그 결과 2차 진료기관의 대기시간이 길어지고 의료기술 발달에 크게 기여하지 못한다.

주민이 일차진료의사를 등록해 선택하고 그 의사의 의뢰를 거쳐야 전문의 진료를 받는 사업에는 인두제가 가장 알맞다.

(4) 총액계약제와 봉급제

총액계약제는 독일의 방식으로 지역 건강보험의사협회가 조합과 총액을 계약하고 개별 의사에게는 행위별수가제로 지급한다.

총액예산제는 병원에 대한 보상 방법으로 일당 진료비제나 포괄수가제를 기초로 연간 예산을 배정한다.

입원진료비 증가를 강력히 억제하지만 진료 생산성이 떨어져 입원 대기 환자가 늘어난다.

봉급제는 수입이 안정되고 영리적 경쟁이 억제되며 연구 기회가 풍부하다.

동료 감시가 가능해 질이 향상되고 조직화된 의료에 적합해 젊은 의사들이 선호하는 경향이 있다.

그러나 진료가 형식화되고 관료화되며 자율성이 없고 시간제 근무여서 진료의 계속성 유지가 어렵다.

보수나 승진에 대한 불만으로 의료인이 조직을 떠나는 일도 생긴다.

인두제는 진단명당 정액을 사전에 책정하는 방식이 아니며 그것은 포괄수가제다.

인두제에서는 의사의 재량권이 크지 않고 행정관리비도 많이 들지 않는다.

고급 의료기술 개발에 기여하는 것도 인두제가 아니라 행위별수가제다.

인두제에서 의사는 진료비용을 줄이려 애쓰게 된다.

보험료 청구 서류를 진료 뒤에 작성하고 진료비가 삭감되거나 상환이 늦어지는 것은 행위별수가제의 특징이다.

위험이 큰 환자를 피하려는 유인은 총액예산제와 인두제와 포괄수가제에서 나타난다.

(5) 한 표로 비교

환례 수를 줄이려는 유인이 있는 것은 총액예산제와 인두제이며 인두제가 가장 강하다.

고정수가 방식의 행위별수가제는 과다 서비스가, 총액예산제는 과소 서비스가 문제가 된다.

지불단위가 포괄화되면 진료의 경제성이 커지는 대신 서비스가 규격화되고 신기술 적용이 어려워진다.

또 예방의료가 조장되고 보험자의 행정이 간편해지며 의료인의 수입이 안정되고 평준화된다.

(1) 증가 요인

수요 쪽에서는 보험 적용범위 확대로 접근도가 커지고 인구가 고령화된 것이 원인이다.

공급자 유발 수요와 소득·교육수준의 전반적 향상도 수요를 늘린다.

비용 쪽에서는 재료비와 소모품비와 시설·장비비의 물가 상승과 임금 인상, 의료인력의 불균등 분포가 원인이다.

제도적으로는 행위별수가제가, 기술적으로는 고급 의료기술과 고가 장비의 개발이 원인이다.

노인인구 구성비보다 노인의료비 구성비가 훨씬 빠르게 커지는 자료는 의료수요의 증가를 보여 준다.

(2) 대책

소비자 측면에서는 본인 일부부담제와 급여 범위 제한과 정액 공제제를 쓴다.

정액 공제제는 정해진 가격 이상의 비용을 본인이 부담하는 제도다.

공급자 측면에서는 고가 의료장비의 과도한 도입을 억제하고 지역별로 균형 있게 분포시킨다.

입원과 치료의 적정성을 검토하는 진료 내용 심사를 강화한다.

노인인구 증가에 맞춰 장기요양 서비스 제공체계를 갖춘다.

연령과 성을 감안한 지역별 요구도를 근거로 자원을 고르게 분포시킨다.

그리고 의료비 증가를 막을 수 있는 진료비 보상방식으로 개편한다.

그러므로 중증도와 비용을 고려해 미리 합의된 고정수가로 한꺼번에 지불하는 것은 보상방식을 통한 절감이다.

반대로 조기 의료이용을 유도하거나 예방 중심 전달체계를 세우는 것은 보상방식이 아니라 수요 쪽 대책이다.

경증 환자가 상급종합병원을 이용할 때 본인부담금을 올리는 것도 소비자 측면의 대책이다.

고가 의료장비 도입을 심사로 막는 것은 공급자 측면의 대책이다.

(3) 잘못 짝지어지는 대책

공급자 유발 수요에 전문병원을 늘리는 것은 대책이 되지 못한다.

보험 도입으로 이용량이 는 것에 포괄수가제로 병상회전율을 높이는 것도 원인과 대책이 어긋난다.

의학기술 발전에 의료인력 양성을 늘리는 것, 생산비용 상승에 의약분업을 실시하는 것도 마찬가지다.

고가장비의 생산비용 상승에 보험 적용을 넓히는 것은 오히려 의료비를 더 늘린다.

고령화에 급성기 병상을 늘리는 것도 방향이 반대이며 필요한 것은 장기요양 서비스다.

공급자 유발 수요에 대한 대책도 사전보상방식의 도입이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 「16 예방의학」 pp.462~476 (예방의학과 공중보건학 제4판, pp.1053~1067 / 예방의학 개정3판, pp.776~778)