보건의료 자원과 조직의 관리

(1) 정의가 어려운 이유

의료의 질은 그것을 이루는 요소와 보는 사람이 처한 이해관계에 따라 다르게 이해될 수 있다.

의료 제공과정이 끊임없이 바뀌고 수준이 높은 의료와 낮은 의료가 함께 있으므로 유연한 정의가 필요하다.

그래서 현재의 의학지식과 조건 안에서 바람직한 결과의 확률을 높이고 부정적인 결과의 확률을 낮추는 정도로 정의한다.

(2) 세 가지 관점

전문가 중심의 정의는 건강에 대한 위험과 편익이 가장 알맞게 균형을 이루는 진료과정을 양질의 의료로 본다.

여기서는 주로 의사의 적절한 의학적 기술 제공 능력에 관심을 둔다.

이용자 중심의 정의는 환자의 요구와 기대와 가치에 부응하는 서비스로 본다.

여기서는 만족도와 이용 가능성에 관심을 두며 개인마다 위험과 편익에 대한 판단이 달라 의사가 갈등하는 일이 많다.

진찰만으로 진단할 수 있는 골관절염에 자기공명영상을 요구하거나 뇌사자에게 끝까지 치료를 요구하는 경우가 그 예다.

사회적 정의는 편익의 사회적 분포를 보아 더 많은 사람에게 편익이 돌아가는 경우를 양질의 의료로 본다.

여기서는 전체 인구의 건강수준과 진료비, 곧 효율성에 관심을 둔다.

(1) 여덟 가지

한정된 자원으로 얼마나 많은 서비스를 낼 수 있는지를 보는 것이 효율성이다.

병원들이 경쟁적으로 고가 의료기기를 들이면 양적 공급과 질적 수준은 올라가고 분포도 나아지지만 효율성은 떨어진다.

일차의료기관에서 충분히 해결할 수 있는 감기 환자가 대학병원에서 진료받는 것도 효율성에 어긋난다.

공중보건의사를 농어촌에 파견하는 것은 지리적 접근용이성을 보강하는 것이다.

의료서비스는 생산과 소비가 동시에 일어나고 저장할 수 없으므로 지리적 접근용이성이 특히 중요하다.

건강보험은 경제적 접근성을 높이지만 본인부담을 늘리면 접근성이 낮아진다.

병원이 가까이 있어도 진료비가 턱없이 비싸다면 경제적 접근성은 낮은 것이다.

그러므로 접근성 문항에서 거리만 따지는 선지는 절반만 맞는 답이다.

(1) 구조 평가

구조는 서비스가 제공되는 시설과 여건과 환경과 자원이며 인적·물리적·재정적 자원을 아우른다.

서비스 제공과는 직접 관련되지만 의료의 질과는 간접적인 관계에 있다.

시설과 인력이 잘 갖춰졌다고 해서 곧 질이 좋다고 말할 수는 없기 때문이다.

변화의 여지가 적어 측정하기 쉽고 안정적이라는 것이 장점이다.

지속적인 평가요소로 쓰기 곤란하고 대형병원의 질을 과대평가할 수 있다는 것이 단점이다.

접근방법으로는 의료기관 신임제도와 면허·자격부여 제도와 보수교육이 있다.

신임제도는 미리 기준을 정해 두고 각 기관이 이를 채우는지 조사하는 방법이다.

면허와 자격부여는 최소한의 기본 능력을 인정하는 과정으로 인력의 구조적 요건을 관리한다.

(2) 과정 평가

과정은 서비스를 제공하는 일련의 과정과 행위가 적절한지를 보는 것이다.

의료의 질 평가에서 주된 관심 영역이며 질과 가장 직접적인 관련이 있다.

적절한 약품 사용 같은 기술적 측면부터 환자에 대한 태도 같은 인간관계 문제까지 모두 들어간다.

평가 결과를 곧바로 진료에 반영할 수 있고 결과평가보다 시간과 비용이 적게 든다.

과학적인 기준을 세우기 어렵고 의과대학병원에 점수가 후하다는 것이 단점이다.

의료이용도 조사는 청구명세서나 의무기록으로 제공된 서비스가 필수적이고 적정했는지를 보는 방법이다.

상호감사는 의료전문인들이 서로 진료내용을 감사하는 프로그램이다.

임상진료지침은 질병별로 시행기준과 과정을 표준화해 두고 그에 따랐는지를 검토하는 방법이다.

의료감사는 의무기록을 정기적·조직적으로 검토해 문제를 찾아 고치는 프로그램이다.

그 밖에 진료업무 수행지표와 수행평가 절차와 약물사용검토가 있다.

(3) 결과 평가

결과는 서비스로 얻은 현재나 미래의 건강상태 변화와 신체적·사회적·심리적 요소, 그리고 만족도다.

중간 산물로는 진료의 양을, 건강수준 변화로는 사망률과 이환율과 재발률과 기능회복을 본다.

건강상태의 변화가 반드시 병원의 의료행위 때문만은 아니므로 과정평가보다 간접적인 지표다.

의료의 질을 포괄적으로 보여 줄 수 있다는 것이 장점이다.

측정하기 어렵고 시간과 비용이 많이 든다는 것이 단점이다.

접근방법으로는 이환율·사망률·합병증 지표와 환자 만족도 조사와 기능 상태 평가와 치료 효능 평가가 있다.

그러므로 의료이용도 조사는 과정 평가이고 환자 만족도 조사는 결과 평가다.

(4) 한 표로 정리

(1) 의료기관인증평가제도

1981년 대한병원협회 주관의 병원표준화심사로 시작해 2003년 병원신임평가제도로 이름이 바뀌었다.

주로 수련병원 지정을 위한 심사제도여서 공신력과 실효성에 문제가 제기되었다.

2004년에 정부 지원으로 의료기관평가제도가 출범해 300병상 이상 병원을 3년마다 강제로 평가했다.

그러나 실효성 비판과 의료기관의 과잉대응을 낳았다.

2011년에 의료기관인증평가제도로 바뀌면서 강제평가에서 자율평가로 전환되었다.

대상도 종합병원에서 병원급까지 넓어졌다.

구조적 측면의 개선을 통해 의료 윤리와 진료의 질을 높이는 것이 목적이다.

(2) 건강보험심사평가원과 그 밖의 사업

건강보험심사평가원은 2000년 7월에 세워져 요양급여비용을 심사하고 의학적 적정성을 평가한다.

심사기준은 보건복지부가 고시한 요양급여 기준과 진료수가 기준이다.

질 관리보다 진료비 통제의 측면이 강하다는 것이 문제로 지적된다.

의학기술의 발달을 제대로 반영하지 못해 의료공급자와 마찰이 많다는 문제도 있다.

임상진료지침은 학회별로 개발되다가 2006년부터 보건복지부 지원으로 대한의학회에서 개발·보급 사업을 시작했다.

병원 단위의 질관리 사업은 1990년대 중반부터 시도되어 지금은 종합병원 대부분이 전담부서를 두고 있다.

다만 아직은 초보 수준이라는 평가를 받는다.

의료의 질 관리라는 개념이 우리나라에 본격적으로 들어온 것도 1990년대 중반부터다.

건강보험 심사평가는 과정 평가의 대표적인 예이며 심사평가위원회의 상호감사도 여기에 든다.

임상진료지침은 만들기는 어렵지만 일단 만들면 객관적이고 손쉬운 평가가 가능해진다.

보수교육은 재교육 과정의 하나로 이수증을 주거나 학회 구성원 자격을 주는 형태로 이루어진다.

이 세 접근은 서로 대체하는 것이 아니라 함께 써야 의료의 질을 제대로 볼 수 있다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 「16 예방의학」 pp.438~447 (예방의학과 공중보건학 제4판, pp.1011~1039)