질병 및 사망분포의 측정

(1) 두 개념의 차이

타당도는 정확도라고도 하며 검사법이 알고자 하는 것을 얼마나 정확하게 판정하는가를 뜻한다.

역학에서 어떤 검사의 타당도는 질병자를 양성으로 검출하는 민감도와 건강자를 음성으로 검출하는 특이도로 정해진다.

이 두 가지가 모두 높아야 타당도가 인정된다.

계통오차가 크면 타당도가 낮아진다.

신뢰도는 같은 검사를 여러 번 반복했을 때 결과가 얼마나 일관되게 나오는지를 뜻하며 정밀도, 반복성, 재현성이라고도 한다.

신뢰도는 무작위오차와 관련되며 개인 오차가 적을수록 높다.

타당도는 참값과 비교해 재고 신뢰도는 반복 측정한 값끼리 비교해 잰다.

타당도의 대표적인 통계량은 참값과 측정값의 차이를 참값으로 나눈 평균차이이고 신뢰도의 대표적인 통계량은 표준편차를 평균으로 나눈 분산계수다.

관찰자 간의 일치율이 높으면 신뢰도가 높은 것이다.

(2) 어느 쪽이 필요한가

타당도가 높고 신뢰도가 낮은 검사는 진단이나 평균을 구하는 데 유용하다.

타당도가 낮고 신뢰도가 높은 검사는 같은 사람에서 치료효과를 추적하거나 두 대상을 견주는 데 유용하다.

표준시료를 두 번 재서 한 기기는 8,200과 7,850, 다른 기기는 8,400과 8,350이 나왔다고 하자.

앞의 기기는 평균이 참값에 가까워 타당도가 높지만 편차가 커서 신뢰도가 낮다.

뒤의 기기는 평균이 참값에서 멀어 타당도는 낮지만 편차가 작아 신뢰도가 좋다.

그러므로 매일 백혈구수로 치료효과를 판정하거나 두 사람 중 누가 더 높은지 가릴 때는 뒤의 기기가 낫다.

과녁 그림에서 점들이 한곳에 모여 있으나 중심에서 벗어나 있으면 신뢰도는 높고 타당도는 낮은 것이다.

(1) 두 타당도

내적타당도는 그 연구에서 대상과 관련된 자료와 변수를 얼마나 정확히 측정하고 해석했는가를 뜻한다.

내적타당도를 떨어뜨리는 요소가 바로 바이어스다.

외적타당도는 연구 결과를 일반화할 수 있는지를 뜻하며 대표성 있는 표본을 확보해야 얻어진다.

기술역학 연구는 대푯값을 구하는 것이 목적이므로 내적타당도와 외적타당도가 모두 중요하다.

표본에 흡연자가 많으면 아무리 정확한 진단법을 써도 허혈성 심질환 유병률이 높게 나오는 것이 그 이유다.

실험역학 연구는 특정 질환자에서 약효를 입증하면 충분하므로 외적타당도보다 내적타당도가 상대적으로 더 중요하다.

그래서 임상시험에서는 다른 만성질환이 있거나 다른 약을 함께 먹는 환자를 미리 제외한다.

(1) 무작위오차

무작위오차는 참값과의 차이 가운데 우연에 따라 변하는 것이다.

표본오차와 생물학적 변이와 측정오차가 여기에 든다.

표본오차는 모집단에서 대상자를 뽑는 과정의 변이에서 온다.

생물학적 변이는 정상범위에 있는 사람들 사이에서도 측정치가 다른 것으로 측정오차를 없애도 남는다.

측정오차에는 관찰자 내 오차, 관찰자 간 오차, 끝수선호도가 있다.

표본오차를 완전히 없애려면 전수조사를 해야 하므로 현실적으로는 대상자 수를 늘려 줄인다.

무작위오차를 줄이고 신뢰도를 높이는 전략은 측정 방법의 표준화, 관찰자 훈련과 자격 부여, 측정기기의 정교화, 기구의 자동화, 측정의 반복 다섯 가지다.

다만 자동화된 기구는 신뢰도는 높이지만 타당도는 오히려 해칠 수 있어 사용 전에 타당도를 확인해야 한다.

(2) 계통오차

계통오차는 바이어스라고도 하며 일정한 방향으로 참값과 어긋나는 것이다.

계통오차를 줄이면 연구의 타당도가 높아진다.

선택 바이어스를 줄이려면 모집단에서 대표성 있는 표본을 무작위표본추출로 뽑는다.

측정의 타당도를 높이려면 대상자가 모르게 측정하고 맹검법을 적용하며 표준이 되는 기구로 정기적으로 보정한다.

표본수를 늘리거나 반복 측정하거나 관측자를 늘리는 것은 무작위오차를 줄이는 방법이지 계통오차를 줄이는 방법이 아니다.

(1) 2×2 표에서 나오는 여섯 가지

질병이 있고 검사가 양성인 칸을 가, 질병이 없고 양성인 칸을 나, 질병이 있고 음성인 칸을 다, 질병이 없고 음성인 칸을 라라 하자.

민감도와 특이도의 분모는 세로줄이고 예측도의 분모는 가로줄이라는 점이 갈림길이다.

확진 환자 343명 중 312명이 양성이고 비환자 657명 중 578명이 음성이었다면 민감도는 312를 343으로 나눈 값이다.

같은 자료에서 특이도는 578을 657로, 양성예측도는 312를 391로, 음성예측도는 578을 609로 나눈 값이다.

병원에 입원한 환자만 대상으로 했으므로 이 자료로 인구집단의 발생률을 구할 수는 없다.

(2) 진단기준을 옮기면

진단기준이 덜 엄격해지면 민감도는 높아지고 특이도는 낮아진다.

진단기준이 엄격해지면 민감도는 낮아지고 특이도는 높아진다.

결핵 피부반응검사의 양성 기준을 10밀리미터에서 6밀리미터로 낮추면 민감도가 증가한다.

식중독 역학조사에서 여러 증상 가운데 하나만 있어도 환자로 보는 정의는 민감도가 높고 특이도가 낮다.

반대로 모든 증상이 다 있어야 환자로 보는 정의는 민감도가 낮고 특이도가 높다.

조기진단이 필요한 경우에는 민감도가 높은 검사가 유리하다.

유병률이 낮은 지역에서는 특이도가 높은 검사가 유리하다.

(3) 유병률이 바뀌면

민감도와 특이도는 검사법 자체의 성질이므로 유병률이 달라져도 바뀌지 않는다.

유병률이 올라가면 양성예측도가 올라가고 음성예측도가 내려간다.

유병률이 내려가면 양성예측도가 내려가고 음성예측도가 올라간다.

민감도가 올라가면 양성예측도가 올라가고 위음성률이 내려간다.

특이도가 올라가면 양성예측도가 올라가고 위양성률이 내려간다.

그러므로 흉부 엑스선 집단촬영의 효과에 가장 큰 영향을 주는 것은 그 지역의 결핵 유병률이다.

(4) 알오시 곡선

알오시 곡선은 세로축을 민감도, 가로축을 1에서 특이도를 뺀 값으로 두고 판정기준을 옮겨 가며 점을 이은 곡선이다.

최적의 지점은 곡선이 왼쪽 위에서 꺾이는 곳이며 민감도의 변화에 대해 특이도의 변동이 가장 작은 자리다.

같은 것을 재는 두 검사를 견주려면 곡선 아래의 면적을 비교한다.

(1) 유병률에서 예측도를 구한다

유병률 1퍼센트, 민감도 99퍼센트, 특이도 95퍼센트인 유방촬영에서 양성이 나왔다고 하자.

암이 있는 사람 1명, 없는 사람 99명으로 두면 진양성은 0.99명이고 위양성은 4.95명이다.

양성예측도는 0.99를 5.94로 나눈 약 16.7퍼센트이며 유병률이 낮으면 예측도가 이렇게 낮아진다.

(2) 표를 채워 특이도를 구한다

1,000명 중 유병률이 10퍼센트이면 병이 있는 사람은 100명이고 없는 사람은 900명이다.

민감도가 80퍼센트이면 진양성은 80명이고 위음성은 20명이다.

양성이 260명이었다면 위양성은 180명이고 진음성은 720명이므로 특이도는 720을 900으로 나눈 80퍼센트다.

(3) 유병률만 바꾼 지역

인구 1만 명인 지역에서 민감도와 특이도가 모두 90퍼센트인 검사로 양성이 2,600명 나왔고 그중 1,800명이 확진되었다고 하자.

진양성 1,800명이 민감도 90퍼센트에 해당하므로 병이 있는 사람은 2,000명이고 유병률은 20퍼센트다.

유병률이 그 4분의 1인 다른 지역이라면 병이 있는 사람은 500명, 없는 사람은 9,500명이다.

진양성은 450명, 위양성은 950명이므로 양성예측도는 450을 1,400으로 나눈 약 32퍼센트다.

(1) 정의와 도구

세계보건기구는 삶의 질을 자신이 속한 집단의 문화와 가치체계, 목표와 기대와 표준과 관심의 관점에서 자신의 지위에 대한 개인의 인식 정도로 정의한다.

삶의 질은 건강 관련 삶의 질과 비건강 관련 삶의 질로 나뉜다.

건강 관련 삶의 질을 이용한 경제성 평가지표가 질보정수명이다.

이큐파이브디는 운동 능력, 자기돌봄 능력, 일상 활동, 통증과 불편감, 불안과 우울 다섯 영역으로 구성된다.

에스에프36은 보건정책 평가와 대규모 조사에 널리 쓰이며 신체적 기능부터 건강상태의 변화까지 아홉 영역으로 이루어진다.

에스에프12는 그 축약본으로 신체건강지수와 정신건강지수로 나눈다.

더블유에이치오퀄브레프는 최근 2주간의 삶의 질을 주관적으로 평가하며 신체건강, 심리, 사회관계, 환경 영역으로 구성된다.

국민건강영양조사에서 삶의 질은 연령이 높을수록, 소득수준이 낮을수록 낮아지고 만성질환 이환자에서도 낮게 나타난다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 「16 예방의학」 pp.105~118 (예방의학과 공중보건학 제4판, pp.107~111, 147~159)