서론 + 질병발생의 역학적 개념

(1) 정의

역학은 인구집단의 질병 및 상해의 분포와 그 결정요인을 탐구하는 학문이다.

이 정의 안에 네 가지 요소가 들어 있다.

동물을 대상으로 하는 실험이나 개개인의 건강회복을 꾀하는 임상의학과 달리 역학은 인구집단을 대상으로 한다는 것이 첫째다.

질병의 존재나 발생규모를 측정하며 이때 쓰는 측정도구가 주로 율이라는 것이 둘째다.

언제 어디서 어떤 사람에게 질병이 생기는지를 파악해 시간별·지역별·사람의 특성별로 질병양상을 비교한다는 것이 셋째다.

앞의 세 요소에서 도출되는 질병의 결정요인을 탐구한다는 것이 넷째다.

그러므로 「인구집단의 질병 빈도 분포 및 결정요인을 규명하는 학문」이라고 답해야 하며 빈도나 분포 가운데 하나가 빠진 선지는 정답이 아니다.

(2) 목적과 활용

질병의 원인과 위험요인을 파악하는 것이 첫째 목적이며 감염병의 전파방법을 아는 것은 예방대책 수립의 기초가 된다.

발생률과 유병률과 사망률로 지역사회의 질병 규모를 파악하는 것은 인력·시설·재원 기획의 바탕이 된다.

질병의 자연사와 예후를 미리 알아야 질병관리 방법의 효과를 견주어 평가할 수 있다.

새 예방접종 약품이 효과가 있는지, 새 의료전달체계가 건강수준과 삶의 질을 높였는지를 평가하는 것도 역학의 몫이다.

환경 문제에 대한 정책을 세우는 기초 자료도 역학에서 나온다.

(3) 존 스노의 콜레라 연구

과거에는 나쁜 공기가 콜레라를 퍼뜨린다는 미아즈마설이 우세했다.

1854년 런던 브로드가에서 콜레라가 대유행했을 때 스노는 사망자의 발생 장소를 지도 위에 점지도로 표시해 사망자가 집중된 지역을 조사했다.

그 결과 콜레라 발생이 그 지역 공동우물 때문임을 입증했고 1855년 「콜레라 발생의 전파양식에 대하여」에 발표했다.

이로써 콜레라가 나쁜 공기가 아니라 오염된 물로 전파된다는 것이 밝혀졌고 이 연구는 지금도 역학 연구의 성서로 불린다.

점지도는 환자 발생의 시간·장소 분포를 보여 주므로 알아낼 수 있는 것은 감염경로이며 잠복기나 세대기가 아니다.

(1) 병인·숙주·환경

역학적 삼각형은 질병 발생의 생태학적 모형 가운데 지금까지 가장 널리 쓰여 온 모형이다.

질병 발생을 병인과 숙주와 환경 세 요소 사이의 상호 관계로 설명한다.

건강한 상태에서는 세 요소가 균형을 이루고 있으며 이 평형이 깨지면 질병 발생이 늘거나 줄어든다.

병인이란 질병 발생에 없어서는 안 되는 필수 요소로 작용하는 요인이며 생물학적·화학적·물리적 병인이 있다.

특정한 병인을 찾을 수 없는 비전염성 질환의 발생을 설명하기에는 적당하지 않다.

그래서 세균성 이질이나 렙토스피라증처럼 원인균이 뚜렷한 감염성 질환이 이 모형으로 잘 설명된다.

류마티스관절염, 심근경색증, 암, 고혈압은 이 모형으로 잘 설명되지 않는다.

(1) 얽힌 계보를 끊는다

거미줄 모형은 맥마흔 등이 1960년에 제시한 다원론적 개념이다.

질병 발생과 관계된다고 생각되는 모든 요소를 이어 보면 거미줄처럼 복잡하게 얽혀 있어 그 근원을 찾기 어렵다는 것이다.

병인과 숙주와 환경을 구분하지 않고 모두 질병 발생에 영향을 주는 요인으로만 파악한다.

이 질병발생 계보를 여러 곳에서 적절히 끊어 주면 질병 발생을 예방할 수 있다.

따라서 복잡한 발생기전을 완전히 알아내지 못하더라도 효과적으로 예방하고 관리할 수 있다.

문항에 「여러 선행 요소가 직간접적으로 복잡하게 얽혀 있다」거나 「몇 군데만 연결을 끊어 예방할 수 있다」는 말이 나오면 거미줄 모형이다.

(1) 유전적 소인이 바퀴통이다

수레바퀴 모형도 거미줄 모형과 마찬가지로 병인 하나가 아니라 여러 질병발생 요인을 찾아야 한다는 것을 보여 준다.

숙주의 유전적 소인을 바퀴통으로 놓고 그 둘레를 환경이 둘러싼 그림으로 나타낸다.

환경에는 생물학적 환경, 물리화학적 환경, 사회적 환경이 포함된다.

숙주의 저항 능력이 질병 발생의 중요한 요인이 된다.

거미줄 모형과 달리 숙주요인과 환경요인을 구분하므로 역학적 분석에 유리하다.

원인 요소들이 질병 발생에 기여하는 정도에 따라 각 부분의 크기를 다르게 그린다.

유전성 질환에서는 유전적 소인 부분이 크고 홍역에서는 숙주의 면역 상태와 생물학적 환경이 크다.

(2) 아일랜드 기근의 예

1845년 아일랜드에 긴 장마라는 물리적 환경의 변화와 감자 병충해라는 생물학적 환경의 변화가 겹쳤으나 적절한 구호대책이라는 사회적 환경 덕분에 기근을 면했다.

1846년에 다시 흉년이 들었을 때에는 구호정책이 없어 굶주린 백성이 도시로 모여들었다.

그 결과 발진티푸스, 재귀열, 이질, 괴혈병, 기아성 부종 환자가 쏟아져 인구의 4분의 1인 200만 명이 죽었다.

(3) 세 모형의 비교

거미줄 모형과 수레바퀴 모형이 공통으로 강조하는 것은 질병발생의 다요인설이다.

유전적 인자는 수레바퀴의 특징이고 질병발생의 경로는 거미줄의 특징이며 숙주·병인·환경의 상호작용은 역학적 삼각형의 특징이다.

한편 자살예방법 제정과 파라콰트 판매 금지 뒤에 자살률이 떨어진 것은 결정요인 가운데 정치·사회제도 요인이 작용한 결과로 읽는다.

(1) 관련성의 종류

관련성이 있다는 것은 인과관계가 있다는 것과 다르다.

독립적 관련성은 두 변수 사이에 관련성이 없는데 마치 있는 것처럼 보이는 것이다.

비독립적 관련성 또는 통계적 관련성은 원인이 있을 때 질병 발생 확률이 높아지거나 낮아지는 결과를 보여 준다.

비원인적 관련성은 통계적 연관성은 있으나 인과관계 조건을 갖추지 못한 것으로 우연에 의한 경우, 연구 설계와 방법이 잘못되어 유도된 경우, 제3의 교란변수가 두 변수와 각각 관련된 경우가 있다.

국어성적과 영어성적이 함께 오르내리는 것은 문과적 소질이라는 교란변수가 작용한 예다.

원인적 관련성은 한 변수의 양과 질을 바꾸면 다른 변수의 양과 질도 따라 바뀌는 관계다.

(2) 직접 원인과 간접 원인

직접 원인은 요인과 질병 발생 사이에 다른 요인이 더 끼어들 수 없는 단계이며 알코올 섭취와 간염이 그 예다.

간접 원인은 요인과 질병 사이에 다리를 놓아 주는 제3의 요인이 있는 것이며 알코올 섭취와 간암이 그 예다.

원인을 증명하는 단계는 통계적 연관성을 확인하고, 바이어스가 없음을 확인하고, 인과관계 조건을 충족하는지 보는 순서다.

연관성이 없으면 인과관계를 논할 수 없고 바이어스가 있으면 인위적 연관성이며 인과관계 조건을 채우지 못하면 비원인적 연관성이다.

(1) 아홉 가지 기준

관찰연구에서 얻은 관련성이 정말 인과관계인지를 판단할 때 힐이 1965년에 제시한 아홉 기준을 검토한다.

아홉 가지가 모두 만족되어야 인과관계가 서는 것은 아니며 이 기준으로 엄격한 실험 없이도 가능성을 제시할 수 있다.

(2) 문항에서 갈리는 지점

시간적 선후관계를 제외한 나머지 항목은 절대적인 조건이 아니며 예외가 있을 수 있다.

그래서 한 시점의 단면조사 결과만 주고 인과관계를 결론지으려 할 때 반드시 고려해야 할 것은 시간적 선후관계다.

갑년이 늘수록 유병률이 2배, 3배로 커지는 자료가 함께 제시되더라도 마찬가지다.

대기오염 농도의 증가와 감소가 사망자 수의 증가와 감소보다 앞서 나타나는 그래프도 시간적 선후관계를 보여 준다.

비교위험도가 크다는 서술은 관련성의 강도이고 노출량이 많을수록 발생률이 커진다는 서술은 양-반응 관계다.

환자 전체가 같은 직장에서 특정 화학물질에 노출되었고 다른 요인이 없다면 관련성의 특이성이다.

특이성은 흔하지 않으므로 특이성이 없다고 해서 인과관계가 없다고 속단할 수 없다.

동물실험에서 비교위험도가 1을 넘어도 95퍼센트 신뢰구간이 1을 포함하면 실험적 입증이 되었다고 주장하기 어렵다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 「16 예방의학」 pp.37~50 (예방의학과 공중보건학 제4판, pp.53~67)