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딜레마는 각각이 만족스럽지 못한 대안 가운데 하나를 골라야만 하는 곤란한 처지를 뜻하는 그리스 말이다.
의사의 의학적 결정에는 환자의 삶의 질과 관계되는 가치 판단이 개입되므로 딜레마에 부딪히는 일이 잦다.
윤리적 감수성이란 결정을 내릴 때 고려해야 할 윤리적 사항에 민감해지고 적용 가능한 여러 대안을 창의적으로 생각해 내는 능력이다.
여러 대안을 견주어 볼 때 비로소 쟁점이 분명해지고 가치들 사이에 우선순위를 정할 수 있으면 딜레마에서 빠져나오는 길이 보인다.
임상결정은 객관적 사실만으로 내려지지 않고 관여하는 사람들의 가치관과 정서에 영향을 받는다.
그러므로 관여하는 사람들의 가치관을 알아내는 작업을 신체적·의학적 자료 수집과 나란히 진행해야 한다.
의학적 개입의 목적설정원칙은 도움이 필요한 사람에게 도움을 준다는 선행의 원칙과 적어도 해악을 끼치지 않는다는 악행금지의 원칙에 기초를 둔다.
선행의 원칙으로 정당화되는 의학적 개입의 목표는 일곱 가지다.
건강을 증진하고 질병을 예방하는 것이 첫째다.
증상과 통증과 고통을 완화시키는 것이 둘째다.
증상의 원인이 되는 질병을 치료하는 것이 셋째다.
불시의 사망을 예방하고 생명을 연장시키는 것이 넷째다.
기능의 개선을 도모하거나 기능의 저하를 방지하는 것이 다섯째다.
환자 상태와 예후에 관해 상담하고 교육하는 것이 여섯째다.
그러면서 불필요한 해악을 가급적 피하는 것이 일곱째다.
적어도 이 가운데 몇 가지를 동시에 만족시켜야 개입이 정당화된다.
어떤 치료를 하더라도 건강이나 신체 기능의 회복을 기대하기 어렵다고 판단될 때 의학적 개입은 무익해진다.
몇 시간 안에 사망이 예측되는 환자와 수 주 내지 수일 안에 사망할 것이라고 경험 있는 임상의가 판단하는 말기 환자에서 의학적 무익을 논의할 수 있다.
이때 심폐소생술을 유예하는 지시를 내릴 수 있으며 이를 디엔아르라 한다.
응급상황이 아닌 만성·진행성·불가역적 질환을 가진 환자에게 회복 가능한 급성 질환이 겹치면 결정이 특히 어려워진다.
말기 암 환자에게 생명을 위협하는 부정맥이 생겼을 때 심폐소생술로 부정맥은 잡아도 며칠 뒤 원래의 암으로 사망할 때까지 고통만 연장시킨다면 소생술 시행 여부는 쉬운 결정이 아니다.
📌 실전 체크 포인트!
불필요한 검사와 치료를 하는 것이 과잉진료이며 의학적 무익과는 다른 차원의 윤리 문제다.
투약을 기대하고 온 환자가 실망해 다른 의사에게 가는 것을 막으려고 처방하는 경우가 여기에 든다.
불충분한 진료수가를 보상하려고 불필요하게 재진을 받게 하거나 필요치 않은 검사를 자주 시행하는 경우도 같다.
위약효과로 환자에게 이득을 준다는 반론도 있으나 치료비를 더 받거나 환자의 기대를 만족시키려는 것이 동기라면 윤리적 문제가 된다.
📌 실전 체크 포인트!
의사가 치료방침과 대안을 제시하면 환자는 동의하거나 선호하는 치료과정을 선택할 기회를 갖는다.
환자의 이 결정권은 자율성 존중의 원칙에 근거해 최대한 존중되어야 한다.
환자가 해로운 치료를 고르거나 치료를 거부하고 죽음을 택할 때 의사의 선택은 매우 어려워진다.
병에 대한 지식 차이, 질병에서 오는 스트레스, 의사와 환자의 평등하지 않은 관계 때문에 자기 결정권 행사가 제한되는 환자도 있다.
가부장적 의사란 환자의 건강과 안녕을 위한다는 의도로 환자가 원하는 것을 무시하고 의사가 결정하는 것을 말한다.
이는 선행의 원칙을 자율성 존중의 원칙보다 앞세운 결과이며 특수한 경우가 아니면 바람직하지 않다고 본다.
의학적 개입의 성격과 수반되는 위험·이득, 대체할 수 있는 치료를 충분히 듣고 환자가 자의로 승낙하는 것이다.
설명이 충분한지는 두 가지 기준으로 판단한다.
사리를 아는 사람이 자기 자신을 위해 분별 있는 선택을 할 수 있을 만큼의 정보인지가 첫째 기준이다.
해당 지역의 해당 과목에 자격 있는 의사가 통상적으로 제공하는 정보인지가 둘째 기준이다.
설명에는 환자의 현재 상태와 치료하지 않을 경우의 경과, 치료의 내용과 이득·위험 및 결과의 불확실성, 대체할 수 있는 다른 방법, 최선의 임상 판단에 근거한 의사의 권고가 들어가야 한다.
설명하기 전에 환자가 이해하고 선택할 능력이 있는지를 반드시 판단해야 하며 능력이 없다면 적절한 대리인을 찾아야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
비첨이 정리한 네 원칙은 자율성 존중, 악행금지, 선행, 정의다.
자율성 존중의 원칙은 환자의 자율적 의사를 존중하라는 것으로 충분한 정보를 받은 환자의 자발적 동의가 가장 먼저 문제되는 과제다.
악행금지의 원칙은 남에게 해를 끼치지 말라는 것이다.
주사와 수술, 이식을 위해 남의 콩팥을 떼어내는 행위, 부작용을 남기는 치료는 모두 이 원칙에 어긋나는 측면을 가진다.
그러나 해악을 가하지 말라는 것은 절대적이 아니라 상대적이며 사전에 환자와 합의된 진료상의 해악은 정당화된다.
이 원칙에는 새로운 의학 지식과 기술을 습득하는 데 태만해서는 안 된다는 뜻도 들어 있다.
선행의 원칙은 타인의 복지에 적극적으로 기여하라는 것이며 의료 행위 자체가 타인을 돕는 일이므로 특히 중요하다.
여기에는 온정적 간섭주의라는 개념이 함축되어 있다.
온정적 간섭주의란 당사자의 의사와 관계없이 당사자에게 선한 것이라면 증진하도록 노력해야 한다는 생각이며 자살하려는 사람을 말리는 것이 그 예다.
선행을 강조하면 자율성에 피해를 줄 수 있으므로 두 원칙은 자주 충돌한다.
두 원칙 사이를 조정할 상위의 원칙은 따로 없으며 상황에 맞추어 결정해야 한다.
환자 본인의 뜻을 확인하라는 답이면 자율성 존중이다.
환자가 입을 피해를 먼저 따지라는 답이면 악행금지다.
한 번도 해 본 적 없는 전공의에게 응급 기관절개술을 맡기는 상황에서 교수가 고려했어야 할 것은 교육으로 얻는 이익보다 환자가 입을 피해이며 곧 악행금지다.
건강보조식품 때문에 수술을 미뤄도 되겠느냐는 물음에는 해를 끼치지 않는지를 보는 안전과 미뤄서 얻는 이득이 있는지를 보는 효용을 함께 따진다.
정의는 의료자원의 배분에 관한 것이므로 개별 환자의 안전·효용 문항에서는 답이 되지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
정의의 원칙은 주로 분배에 관한 것으로 의료를 비롯한 모든 재화의 분배가 정의로워야 한다는 것이다.
거시적 차원은 의료자원을 어떻게 할당할 것인가 하는 의료제도의 문제다.
미시적 차원은 의료의 수혜자를 어떻게 결정할 것인가 하는 의료행위의 문제다.
| 이론 | 정의로운 분배 | 가장 큰 결점 |
|---|---|---|
| 공리주의 | 최대 다수에게 최대 이익 희귀병보다 흔한 병에, 소수보다 다수에 효과가 있는 치료에 투자 | 최대 다수의 이익을 빌미로 소수집단이 의료에서 배제될 수 있다 |
| 평등주의 | 모든 사람에게 접근도를 똑같이 제공 자원이 부족하면 동등한 조건에서 제비뽑기 | 정부 같은 강력한 기구의 개입이 필요해 간접비용·비효율·부패·질 저하가 따른다 |
| 자유주의 | 개인의 능력과 선택의 자유를 중시 부족한 자원은 시장기능에 맡긴다 | 분배가 고르지 못해 의료를 전혀 받지 못하는 사람이 생기고 의료비 통제가 어렵다 |
📌 실전 체크 포인트!
안락사는 아름답게라는 뜻의 에우와 죽음이라는 뜻의 타나토스에서 온 말이다.
자의적 안락사는 환자의 요청으로 수행되는 것이며 의사조력자살과 구별이 어렵다.
비자의적 안락사는 생명 주체가 의사를 표시할 수 없거나 결정이 불가능한 경우로 친권자가 대신 결정해 왔다.
반자의적 안락사는 환자의 의사에 반하여 시행자가 실시하는 경우이며 타의적 안락사라고도 한다.
적극적 안락사는 죽음을 앞당길 것을 처음부터 목적하여 이루어지는 것으로 작위적 안락사라고도 하며 공기를 주입해 공기색전을 일으키는 것이 그 예다.
의사조력자살은 자살에 필요한 치사량의 약제나 정보를 의사가 환자에게 제공하는 행위다.
소극적 안락사는 죽음의 과정을 저지하거나 지연시킬 수 있는데도 방관하는 것으로 부작위적 안락사라고도 한다.
기형 신생아를 수술하지 않고 방치하는 것과 가족의 동의 아래 생명보조장치를 제거하는 것이 여기에 든다.
자비적 안락사는 진정될 가능성이 없는 격렬한 고통을 지닌 생명은 무의미하므로 단축하는 것이 오히려 자비롭다는 입장이다.
존엄적 안락사는 의식이 없어 정신활동이 전혀 불가능한 비이성적 생명은 무의미하다는 입장이며 존엄사라고도 한다.
도태적 안락사는 공동체에 큰 부담이 되는 생명 주체는 생존의 의미가 없다는 입장이며 도태사 또는 포기적 안락사라고도 한다.
📌 실전 체크 포인트!
호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률을 줄여 연명의료결정법이라 한다.
2016년 2월 3일에 제정되어 2년의 유예기간을 거쳐 2018년에 시행되었다.
사전의료지향서 또는 사전연명의료의향서는 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정과 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것이다.
반드시 환자 본인이 작성해야 하며 충분한 설명을 들은 뒤 자발적 의사에 따라 작성해야 한다.
대상은 임종과정에 있는 환자이거나 말기환자다.
임종과정이란 회생 가능성이 없고 치료에도 회복되지 않으며 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태를 말한다.
말기환자는 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 만성 간경화와 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환에 해당하며 담당의사와 해당 분야 전문의 1명에게 판단을 받은 사람이다.
중단되는 연명의료는 심폐소생술, 항암제 투여, 인공호흡기 부착처럼 치료효과 없이 사망 시기만 지연하는 행위다.
통증을 줄이는 진통제와 수분과 산소와 영양분은 계속 공급한다.
환자가 의사표현을 할 수 없는 의학적 상태이면 두 가지 경로로 결정한다.
미성년자인 환자는 친권자인 법정대리인이 의사표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인하면 된다.
성인이면 19세 이상의 환자가족 전원이 합의해 의사표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인해야 한다.
환자가족의 범위는 배우자와 1촌 이내 직계존비속이며 모두 없으면 2촌 이내 직계존비속, 그것도 없으면 형제자매다.
임종과정에 있는지 여부도 해당 분야 전문의 1명과 함께 판단하고 기록해야 한다.
폐렴이 호전되고 있는 환자처럼 임종과정에 있다고 볼 수 없는 경우에는 인공호흡기를 제거할 수 없다.
사촌처럼 환자가족의 범위를 벗어난 사람의 요구는 근거가 되지 않는다.
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