사법/지역사회 정신의학

(1) 무엇을 다루는가

정신과 진료는 자유를 제한하는 조치와 맞닿아 있다.

본인의 뜻과 다르게 입원시키는 일이 그렇다.

그래서 법이 요건과 절차를 정해 두었다.

치료가 필요하다는 판단만으로 제한할 수는 없다.

환자의 권리를 지키면서 치료로 이어야 한다.

이 균형을 잡는 것이 이 편의 주제다.

① 동의와 능력

치료는 설명하고 동의를 받는 것에서 시작한다.

동의가 성립하려면 결정할 능력이 있어야 한다.

그 능력은 이해, 인식, 논리적 사고, 표현으로 본다.

정신질환이 있다고 자동으로 능력이 없는 것은 아니다.

거부한다는 사실만으로 능력이 없다고 보지도 않는다.

능력은 그 결정 하나에 대해 지금 시점에서 판단한다.

② 비밀유지와 그 예외

진료에서 알게 된 것은 비밀로 지키는 것이 원칙이다.

그러나 어떤 경우에도 지켜지는 절대 원칙은 아니다.

본인이나 남에게 위험이 임박하면 예외가 된다.

아동과 노인 학대는 신고 의무가 앞선다.

법이 정한 감염병 신고도 예외에 든다.

예외를 쓸 때도 필요한 범위까지만 알린다.

③ 위험을 알릴 의무

환자가 특정인을 해치겠다고 말하는 경우가 있다.

이때는 그 사람을 보호할 조치를 검토한다.

대상이 구체적일수록 의무가 무거워진다.

경고, 입원, 경찰 연계 가운데 상황에 맞게 고른다.

판단 근거와 조치를 기록으로 남긴다.

혼자 결정하지 않고 상의하는 것이 안전하다.

④ 미성년자와 특수한 동의

미성년자는 원칙적으로 보호자의 동의를 함께 받는다.

그러면서도 본인에게 설명하고 뜻을 묻는다.

나이가 들수록 본인의 뜻에 무게를 더한다.

보호자가 학대의 당사자인 경우가 문제가 된다.

이때는 아동보호 절차를 함께 밟는다.

소아 진료의 원칙은 part24 소아정신의학에 있다.

(2) 입원 형태

(1) 왜 이렇게 까다로운가

과거에 강제 입원이 남용된 역사가 있었다.

그래서 요건을 좁히고 심사 절차를 두었다.

두 가지 요건을 모두 갖춰야 한다는 것이 핵심 변화다.

치료가 필요하다는 것만으로는 부족하다.

자기나 남을 해칠 위험이 함께 있어야 한다.

서로 다른 기관의 전문의가 확인하도록 했다.

① 입원 중에도 권리가 있다

입원 사실과 사유를 본인에게 알려야 한다.

퇴원을 청구할 수 있다는 것도 알려야 한다.

통신과 면회를 함부로 제한하지 않는다.

격리와 강박은 정해진 요건에서만 시행한다.

처벌이나 편의를 위해 쓰지 않는다.

그 절차의 자세한 내용은 part23 정신과적 응급에 있다.

(2) 퇴원과 그 뒤

요건이 사라지면 곧바로 퇴원시킨다.

퇴원 직후가 자살 위험이 높은 시기다.

그래서 며칠 안에 만나도록 진료를 잡는다.

약과 주거, 생계 문제를 함께 정리해 둔다.

지역 정신건강 기관에 연계하는 것이 중요하다.

이 연계가 끊기면 곧 재입원으로 이어진다.

(1) 책임능력

범행 당시 옳고 그름을 알았는지를 묻는다.

그 판단대로 행동을 조절할 수 있었는지도 본다.

이 둘이 무너져 있으면 책임이 줄거나 없다고 본다.

중요한 것은 지금이 아니라 범행 당시의 상태다.

그래서 그 시점을 재구성하는 것이 평가의 핵심이다.

진단명 자체가 결론을 정하지는 않는다.

① 재판받을 능력과 다르다

책임능력은 범행 당시를 본다.

재판받을 능력은 지금 시점을 본다.

재판 절차를 이해하고 변호인과 상의할 수 있어야 한다.

지금 능력이 없으면 회복될 때까지 절차를 멈춘다.

이 둘을 섞어 묻는 문항이 자주 나온다.

시점이 다르다는 점으로 갈라 기억한다.

② 감정할 때 지킬 것

치료자와 감정인의 역할을 함께 맡지 않는다.

둘의 목적과 의무가 서로 다르기 때문이다.

감정을 시작하기 전에 그 성격을 미리 알린다.

여기서 말한 내용이 비밀로 지켜지지 않는다는 점도 알린다.

여러 자료를 대조해 근거를 갖춘다.

최종 판단은 법원이 한다는 점을 분명히 한다.

③ 치료감호와 보호관찰

책임능력이 없거나 줄어든 상태에서 범행한 경우가 있다.

이때 처벌 대신 치료를 명하는 제도가 있다.

정해진 시설에서 치료받으며 재범 위험을 관리한다.

기간은 상태를 심사해 정하고 연장하거나 종료한다.

퇴소 뒤에는 지역사회 관리로 이어진다.

치료와 감호가 겹쳐 있어 역할 정리가 특히 중요하다.

(1) 왜 지역사회인가

치료의 무게중심이 병원에서 지역으로 옮겨 왔다.

오래 입원해 있으면 사회로 돌아갈 힘이 줄어든다.

그래서 살던 곳에서 지내며 치료받게 돕는다.

정신건강복지센터가 그 중심이 되는 기관이다.

사례관리로 여러 서비스를 한 사람이 엮어 준다.

1차 예방은 발생 자체를 줄이는 일이며 정신건강 증진과 산전 관리가 여기 든다.

2차 예방은 유병률을 낮추는 조기 발견과 조기 치료다.

3차 예방은 이미 생긴 기능 상실을 줄이는 재활이다.

주거와 일자리 지원이 실제 재입원을 줄인다.

① 무엇을 연결하는가

약을 꾸준히 먹도록 돕는 것이 가장 기본이 되는 일이다.

낮 시간을 보낼 수 있는 재활 프로그램을 연결한다.

직업재활로 일하는 힘을 되찾게 한다.

위기 상황에 연락할 곳을 미리 정해 둔다.

자살예방 상담 창구도 함께 안내한다.

가족 교육과 자조모임을 붙이면 유지가 쉬워진다.

② 낙인을 다룬다

낙인은 치료를 늦추는 가장 큰 사회적 요인이다.

그래서 진료에서 쓰는 말부터 고른다.

환자를 병명으로 불러 규정하지 않는다.

정신질환이 범죄와 곧바로 이어진다는 인식은 사실과 다르다.

오히려 피해자가 되는 경우가 더 많다.

이 사실을 정확히 전하는 것도 의료가 맡은 역할이다.

보도와 교육에서 쓰는 표현도 함께 살핀다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 치료 필요만으로 강제 입원 요건이 된다고 보는 것이다.

둘째, 자·타해 위험 요건을 빠뜨리는 것이다.

셋째, 정신질환이 있으면 결정 능력이 없다고 보는 것이다.

넷째, 거부한다는 사실만으로 능력을 부정하는 것이다.

다섯째, 비밀유지를 예외 없는 절대 원칙으로 아는 것이다.

여섯째, 학대 신고를 증명한 뒤로 미루는 것이다.

일곱째, 책임능력과 재판받을 능력의 시점을 섞는 것이다.

여덟째, 진단명만으로 책임능력을 판단하는 것이다.

아홉째, 치료자가 자기 환자의 감정을 함께 맡는 것이다.

열째, 퇴원 뒤 지역 연계 없이 내보내는 것이다.

열한째, 정신질환과 범죄를 곧바로 잇는 인식을 두는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

응급입원과 격리·강박은 part23 정신과적 응급에서 다룬다.

의사결정능력 평가는 part22 정신신체장애에 정리되어 있다.

재활과 사례관리는 part6 정신사회적 치료에 있다.

노인 학대 절차는 part25 노인정신의학에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 정신건강복지법 · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서