물질 관련 및 중독성 장애

(1) 의지의 문제가 아니다

중독은 뇌의 보상 회로가 바뀌어 생기는 만성 질환이다.

의지가 약해서 생긴 도덕 문제로 보지 않는다.

이 관점이 치료의 출발점을 정한다.

비난은 진료에서 멀어지게 만들 뿐이다.

재발도 실패가 아니라 경과의 일부로 다룬다.

고혈압처럼 오래 관리하는 병으로 설명한다.

① 세 용어를 가른다

중독은 물질을 쓰는 동안 나타나는 상태다.

금단은 쓰던 물질을 끊거나 줄일 때 나타나는 상태다.

물질사용장애는 그 사용 양상이 삶을 망가뜨리는 것이다.

시험에서 이 셋을 섞어 묻는 문항이 자주 나온다.

중독과 금단은 대개 정반대 방향의 증상을 낸다.

그래서 한쪽을 알면 다른 쪽이 따라온다.

② 물질사용장애의 뼈대

조절 실패가 첫 갈래다.

사회적 역할이 무너지는 것이 둘째 갈래다.

위험한 상황에서도 계속 쓰는 것이 셋째다.

내성과 금단 같은 약리적 변화가 넷째다.

이 열한 항목 가운데 몇 개인지로 심각도를 나눈다.

지금은 남용과 의존을 나누지 않고 하나로 합쳤다.

③ 무엇을 물어보는가

양과 빈도를 구체적인 숫자로 확인한다.

언제 마지막으로 썼는지가 금단 예측에 중요하다.

끊으려 시도한 적이 있는지 묻는다.

그때 어떤 증상이 있었는지가 금단 병력이 된다.

비난하지 않는 말투로 물어야 사실이 나온다.

주변 사람에게 확인하면 그림이 더 정확해진다.

(2) 물질별 정리

(1) 금단의 시간표

끊은 뒤 몇 시간 안에 떨림과 불안이 시작된다.

땀이 나고 맥박과 혈압이 오른다.

경련은 대개 하루에서 이틀 사이에 나타난다.

진전섬망은 그보다 늦게 이삼일 뒤에 온다.

이 시간 차이가 시험에서 그대로 묻는 지점이다.

진전섬망은 치료하지 않으면 생명을 위협한다.

① 진전섬망

의식이 흐려지고 지남력이 무너진다.

환시가 두드러지며 벌레가 보인다고 말한다.

맥박과 체온이 오르고 심하게 떤다.

벤조디아제핀이 치료의 중심이다.

증상을 보며 용량을 조절하는 방식을 쓴다.

수액과 전해질 교정을 함께 한다.

② 티아민을 먼저 준다

오래 마신 사람은 티아민이 부족하다.

이 상태에서 포도당을 먼저 주면 뇌병증이 유발된다.

그래서 티아민을 포도당보다 먼저 준다.

베르니케뇌병증은 안구운동장애, 실조, 혼돈으로 온다.

치료가 늦으면 코르사코프증후군으로 넘어간다.

이때는 기억이 회복되지 않고 작화증이 나타난다.

(2) 유지치료

해독은 시작일 뿐 치료의 끝이 아니다.

치료의 흐름은 개입으로 동기를 만들고 해독을 거쳐 재활로 넘어가는 순서다.

날트렉손은 아편수용체를 막아 술이 주는 보상을 줄이는 방식으로 작용한다.

날트렉손은 마시고 싶은 갈망을 줄인다.

아캄프로세이트는 금주 유지를 돕는다.

디설피람은 마시면 불쾌한 반응이 오게 만든다.

약만으로는 부족해 심리사회적 치료를 함께 붙인다.

자조모임 참여가 유지에 실제로 도움이 된다.

③ 변화 단계를 읽는다

사람은 준비되지 않은 상태에서 끊으라고 하면 물러선다.

그래서 지금 어느 단계에 있는지를 먼저 읽는다.

문제 자체를 인정하지 않는 단계가 첫째다.

고민하고 저울질하는 단계가 둘째다.

준비하고 실행하는 단계가 그다음이다.

단계에 맞춰 개입을 바꿔야 관계가 유지된다.

(1) 아편류

중독에서는 동공이 바늘 끝처럼 작아진다.

호흡이 느려지고 의식이 처진다.

이 셋이 겹치면 과량으로 판단한다.

날록손을 주면 곧바로 호흡이 돌아온다.

다만 작용 시간이 짧아 다시 나빠질 수 있다.

그래서 투여 뒤에도 계속 지켜본다.

① 금단과 유지치료

금단은 매우 괴롭지만 그 자체로 생명을 위협하지는 않는다.

이 점이 알코올 금단과 크게 다른 자리다.

동공이 커지고 콧물과 눈물이 나며 설사한다.

근육통과 하품, 소름이 함께 온다.

유지치료로 메타돈이나 부프레노르핀을 쓴다.

끊는 것보다 유지치료가 사망률을 더 낮춘다.

(2) 각성제와 코카인

동공이 커지고 맥박과 혈압이 오른다.

들뜨고 자신감이 부풀며 잠을 자지 않는다.

피해망상과 환각이 나타나 조현병처럼 보인다.

그래서 첫 정신병 삽화에서 소변 약물검사를 낸다.

코카인에서는 심근경색과 뇌졸중 위험이 크다.

가슴 통증이 있으면 베타차단제를 조심한다.

② 금단은 어떤가

각성제 금단은 몸보다 기분으로 온다.

심한 피로와 과다수면이 나타난다.

식욕이 늘고 우울이 깊어진다.

이 시기에 자살 위험이 오르므로 확인한다.

승인된 유지 약물이 아직 마땅치 않다.

그래서 행동치료가 치료의 중심이 된다.

③ 니코틴과 대마

니코틴은 가장 흔한 물질사용장애의 원인이다.

금단은 갈망과 과민, 집중 곤란으로 온다.

치료는 니코틴 대체요법, 부프로피온, 바레니클린을 쓴다.

대마는 결막이 붉어지고 식욕이 늘며 시간 감각이 흐려진다.

젊은 나이에 많이 쓰면 정신병 위험이 오른다는 보고가 있다.

환각제 중독에서는 병식이 유지되는 점을 함께 기억한다.

(1) 물질 없는 중독

도박장애는 물질 없이도 같은 회로가 작동한다.

그래서 이 무리에 함께 분류되었다.

잃은 돈을 되찾으려 더 크게 거는 것이 특징이다.

거짓말로 감추고 빚과 관계 문제가 쌓인다.

간헐적으로 따는 경험이 행동을 특히 끈질기게 만든다.

이 강화 원리는 part3 사회심리학적 이해에 정리되어 있다.

① 어떻게 다루는가

자살 위험이 높아 반드시 함께 평가한다.

빚 문제를 정리하도록 실무적인 도움을 연결한다.

인지행동치료와 자조모임이 근거를 갖춘 접근이다.

동기강화면담으로 변화 의지를 끌어올린다.

파킨슨병 약이 도박 충동을 유발한 사례가 있다.

그래서 복용 중인 약을 반드시 확인한다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 중독을 의지 문제로 설명하는 것이다.

둘째, 아편류 중독과 금단의 동공 방향을 바꿔 외우는 것이다.

셋째, 알코올 금단 경련과 진전섬망의 시점을 섞는 것이다.

넷째, 티아민 없이 포도당을 먼저 주는 것이다.

다섯째, 아편류 금단이 생명을 위협한다고 아는 것이다.

여섯째, 날록손을 주고 곧바로 귀가시키는 것이다.

일곱째, 첫 정신병 삽화에서 약물검사를 빠뜨리는 것이다.

여덟째, 해독만 하고 유지치료를 연결하지 않는 것이다.

아홉째, 재발을 치료 실패로 규정하는 것이다.

열째, 각성제 금단기의 자살 위험을 놓치는 것이다.

열한째, 도박장애에서 복용 중인 약을 확인하지 않는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

금단 섬망은 part23 정신과적 응급에서 함께 다룬다.

인지 저하가 남으면 part20 신경인지장애를 확인한다.

우울이 앞서면 part9 기분장애에서 다룬다.

동기강화면담의 기법은 part6 정신사회적 치료에 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류