수면과 수면 - 각성장애

(1) 수면은 두 종류다

잠은 급속안구운동 수면과 그 밖의 수면으로 나뉜다.

비급속안구운동 수면은 다시 얕은 단계와 깊은 단계로 갈린다.

깊은 단계에서 몸이 회복되고 성장호르몬이 나온다.

급속안구운동 수면에서는 눈이 빠르게 움직이고 꿈을 꾼다.

이때 온몸의 근육에 힘이 빠져 움직이지 못한다.

그래서 꿈속 행동이 실제 움직임으로 나오지 않는다.

① 밤 사이 어떻게 배치되는가

두 종류가 약 90분 주기로 번갈아 나타난다.

깊은 수면은 밤의 앞쪽에 몰려 있다.

급속안구운동 수면은 뒤로 갈수록 길어진다.

그래서 새벽에 꾼 꿈이 더 잘 기억난다.

이 배치가 사건수면이 언제 생기는지를 설명한다.

앞쪽에서 생기는 것과 뒤쪽에서 생기는 것이 갈린다.

② 무엇이 잠을 조절하는가

깨어 있던 시간이 길수록 잠 압력이 쌓인다.

여기에 하루 24시간의 생체 리듬이 겹친다.

이 리듬은 빛이 눈에 들어오는 시각으로 맞춰진다.

밤에 멜라토닌이 나오면서 잠으로 기운다.

그래서 밤에 밝은 화면을 보면 잠들기 어려워진다.

낮잠을 오래 자면 잠 압력이 풀려 밤잠을 망친다.

③ 나이에 따라 달라진다

아이는 총 수면 시간이 길고 깊은 수면이 많다.

나이가 들수록 깊은 수면이 줄어든다.

잠이 얕아져 밤중에 자주 깬다.

잠자리에 드는 시각과 깨는 시각이 앞당겨진다.

이 변화는 병이 아니라 정상 노화의 일부다.

노인 진료의 전반은 part25 노인정신의학에서 다룬다.

(2) 수면장애 정리

(1) 어떻게 진단하는가

잠들기 어렵거나 자꾸 깨거나 너무 일찍 깬다.

잘 기회가 충분한데도 그렇다는 점이 중요하다.

그 결과 낮 동안의 기능이 떨어져야 한다.

주 3회 이상 3개월 이상 이어지면 진단한다.

3개월이 안 되면 단기 불면으로 따로 본다.

잠든 시간을 실제보다 짧게 느끼는 경우가 흔하다.

① 무엇이 불면을 유지시키는가

처음 계기는 스트레스인 경우가 많다.

그런데 그 계기가 사라져도 불면은 남는다.

잠을 못 잘까 봐 걱정하는 것이 각성을 올리기 때문이다.

잠자리에 오래 누워 있으면 침대가 각성과 짝지어진다.

낮잠과 늦잠으로 보충하면 리듬이 더 흐트러진다.

이 고리를 끊는 것이 치료의 표적이 된다.

② 무엇을 먼저 배제하는가

우울과 불안이 불면의 가장 흔한 배경이다.

코골이와 목격된 무호흡이 있으면 수면무호흡을 본다.

다리가 근질거려 못 자면 하지불안증후군이다.

통증, 야간뇨, 갑상샘항진증도 확인한다.

카페인과 술, 각성제 사용을 반드시 묻는다.

술은 잠들게 하지만 뒤쪽 잠을 깨뜨린다.

(2) 치료

불면 인지행동치료가 1차 선택이다.

약보다 효과가 오래간다는 근거가 쌓여 있다.

자극조절은 졸릴 때만 눕고 안 오면 나오게 한다.

수면제한은 누워 있는 시간을 실제 잠든 시간에 맞춘다.

수면위생 교육만으로는 효과가 부족하다.

약은 짧게 쓰고 고령에서는 특히 조심한다.

(1) 기면증

참을 수 없는 졸음이 낮에 반복해서 몰려온다.

3개월 이상 이어져야 진단한다.

탈력발작은 웃거나 놀랄 때 갑자기 힘이 빠지는 것이다.

의식은 그대로 있다는 점이 경련과 다르다.

잠들거나 깰 때 환각을 보고 몸이 움직이지 않기도 한다.

이 환각을 정신병적 증상으로 오해하지 않는다.

① 원인과 검사

각성을 유지하는 오렉신이 부족해서 생긴다고 본다.

그래서 잠의 경계가 흐려져 뒤섞인다.

수면다원검사에 이어 낮잠 검사를 시행한다.

낮잠 검사에서 비렘수면을 거치지 않고 곧바로 렘수면이 나오는 소견을 본다.

수면제를 오래 쓰면 깊은 수면이 줄고 얕은 수면이 늘며 몇 주 만에 의존이 생긴다.

잠드는 시간이 짧고 급속안구운동 수면이 곧바로 나온다.

치료는 각성을 돕는 약과 계획된 짧은 낮잠이다.

탈력발작에는 벤라팍신이나 클로미프라민, 플루옥세틴 같은 항우울제 계열을 쓴다.

(2) 폐쇄수면무호흡

잘 때 기도가 막혀 호흡이 끊어진다.

코를 심하게 골고 옆에서 숨이 멎는 것을 목격한다.

본인은 푹 잤다고 느끼는데 낮에 몹시 졸리다.

비만, 굵은 목, 큰 편도가 위험을 높인다.

고혈압과 부정맥, 뇌졸중 위험이 함께 오른다.

진단은 수면다원검사로 한다.

② 왜 정신과에서 중요한가

우울과 집중력 저하로 먼저 나타나는 경우가 있다.

그래서 우울로 진단하고 약만 쓰면 좋아지지 않는다.

치료는 지속기도양압이 중심이다.

체중 감량과 옆으로 눕기도 도움이 된다.

진정제와 술은 기도를 더 막아 악화시킨다.

그러므로 이 환자에게 수면제를 함부로 주지 않는다.

(1) 깊은 수면에서 생기는 것

야경증과 몽유병은 밤 앞쪽 깊은 수면에서 생긴다.

야경증은 비명을 지르며 공포에 질린 모습을 보인다.

달래도 잘 반응하지 않고 다음 날 기억하지 못한다.

몽유병도 마찬가지로 기억이 남지 않는다.

소아에게 흔하며 자라면서 대개 사라진다.

깨우기보다 다치지 않게 환경을 정리하는 것이 우선이다.

① 급속안구운동 수면에서 생기는 것

악몽장애는 무서운 꿈을 꾸고 깨어 또렷이 기억한다.

기억한다는 점이 야경증과 가르는 지점이다.

급속안구운동 수면행동장애는 꿈 내용대로 몸이 움직인다.

근육 마비가 풀려 있어 소리 지르고 팔을 휘두른다.

중년 이후 남성에게 많고 본인이나 배우자가 다친다.

파킨슨병과 루이소체 신경인지장애의 앞선 신호일 수 있다.

② 하지불안증후군

다리에 불쾌한 느낌이 들어 움직이고 싶어진다.

쉬고 있을 때 심해지고 움직이면 나아진다.

저녁과 밤에 더 심해져 잠을 방해한다.

철 결핍이 흔한 원인이라 철 지표를 확인한다.

임신, 만성 콩팥병, 일부 항우울제도 원인이 된다.

치료는 철 보충과 도파민작용제로 한다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 불면에서 수면무호흡을 확인하지 않는 것이다.

둘째, 수면무호흡 환자에게 수면제를 주는 것이다.

셋째, 야경증과 악몽장애를 기억 여부로 가르지 않는 것이다.

넷째, 기면증의 입면기 환각을 조현병으로 읽는 것이다.

다섯째, 탈력발작을 경련으로 보는 것이다.

여섯째, 하지불안증후군에서 철 지표를 확인하지 않는 것이다.

일곱째, 수면위생 교육만 하고 치료를 끝내는 것이다.

여덟째, 노인의 정상 수면 변화를 병으로 진단하는 것이다.

아홉째, 카페인과 술 섭취를 묻지 않는 것이다.

열째, 벤조디아제핀을 장기 처방으로 이어 가는 것이다.

열한째, 꿈대로 움직이는 환자에서 신경퇴행 가능성을 놓치는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

우울이 앞서면 part9 기분장애에서 다룬다.

악몽이 외상과 이어지면 part12 외상 및 스트레스 관련 장애를 본다.

인지 저하가 함께 오면 part20 신경인지장애를 확인한다.

약 선택은 part5 생물학적 치료에서 확인한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류