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이 편은 성격이 다른 세 무리를 함께 다룬다.
성기능부전은 성반응이 제대로 일어나지 않는 것이다.
변태성욕장애는 성적 관심의 대상이나 방식이 문제가 되는 것이다.
성별불쾌감은 타고난 성별과 느끼는 성별이 어긋나 괴로운 것이다.
세 무리는 원인도 치료도 서로 다르다.
그래서 먼저 어느 무리인지를 가려야 한다.
성에 관한 이야기는 환자가 먼저 꺼내지 않는다.
그래서 진료자가 자연스럽게 물어야 드러난다.
판단하는 말투를 쓰면 그 자리에서 대화가 끊긴다.
사생활 보호를 분명히 하고 시작한다.
성적 지향은 그 자체로 병이 아니다.
동성애를 진단명에서 뺀 지 오래되었다는 점을 기억한다.
전통적으로 욕구, 흥분, 절정, 해소의 네 단계로 설명한다.
성기능부전은 이 가운데 어느 단계가 막혔는지로 나눈다.
욕구 단계가 막히면 성욕이 없다.
흥분 단계가 막히면 발기나 윤활이 안 된다.
절정 단계가 막히면 사정이나 극치감이 안 온다.
조루증이 성인 남성에서 가장 흔한 성기능부전이며 절정 단계의 문제로 분류한다.
수행에 대한 불안과 맞물려 있어 긴장이 심하면 항불안제가 도움이 되기도 한다.
성교 후 두통이나 불쾌감은 해소 단계, 성교통과 질경련은 성통증에 해당한다.
지금은 여성에서 욕구와 흥분을 하나로 묶어 본다.
성기능부전은 몸의 병에서 오는 경우가 매우 많다.
당뇨병, 혈관질환, 신경질환이 대표적이다.
호르몬 이상과 골반 수술 병력도 확인한다.
약이 원인인 경우가 특히 흔하다.
항우울제, 항고혈압제, 항정신병약이 자주 관련된다.
술과 담배도 성기능을 떨어뜨리는 요인이다.
| 무리 | 무엇이 문제인가 | 기간·접근 |
|---|---|---|
| 성기능부전 | 성반응의 어느 단계가 막힌다 | 6개월 이상 · 신체 원인 먼저 배제 |
| 변태성욕장애 | 성적 관심의 대상이나 방식 | 6개월 이상 · 괴로움이나 가해가 있어야 한다 |
| 성별불쾌감 | 타고난 성별과 느끼는 성별의 불일치 | 6개월 이상 · 괴로움이 있어야 한다 |
| 성적 지향 | 병이 아니다 | 진단 대상이 아니며 교정 시도는 해롭다 |
📌 실전 체크 포인트!
증상이 6개월 이상 이어지고 괴로움을 주어야 한다.
거의 모든 성행위에서 나타나야 한다.
한두 번의 실패는 진단하지 않는다.
평생 있었는지 나중에 생겼는지를 나눈다.
모든 상황에서인지 특정 상황에서만인지도 나눈다.
이 두 축이 원인을 좁혀 준다.
특정 상대에게만 나타나면 관계 문제를 먼저 본다.
모든 상황에서 나타나면 신체 원인 쪽으로 기운다.
발기부전에서 새벽 발기가 남아 있으면 심인성 가능성이 크다.
갑자기 생겼다면 약이나 사건을 찾아본다.
서서히 나빠졌다면 혈관과 신경 문제를 본다.
이 구분이 어떤 검사를 낼지를 정해 준다.
남성에서는 발기장애와 사정 문제가 흔하다.
사정 문제는 조기사정과 사정지연으로 나눈다.
여성에서는 성적 관심과 흥분 장애가 있다.
극치감장애와 성기골반통증장애도 여기 든다.
남성 성욕감퇴장애는 따로 진단명을 둔다.
물질이나 약으로 유발된 형태도 따로 표시한다.
원인이 되는 신체 질환과 약을 먼저 조정한다.
항우울제 때문이면 용량을 줄이거나 약을 바꾼다.
부프로피온은 성기능 부작용이 적은 선택지다.
발기부전에는 포스포다이에스터라제 억제제를 쓴다.
질산염을 쓰는 환자에게는 이 약이 금기다.
함께 심하게 혈압이 떨어질 수 있기 때문이다.
성기능 문제는 두 사람 사이의 문제인 경우가 많다.
그래서 가능하면 상대와 함께 상담한다.
서로에 대한 오해와 원망이 증상을 굳힌다.
잘해야 한다는 압박이 불안을 키워 악순환을 만든다.
감각집중훈련으로 성과에 대한 압박을 덜어 준다.
성 교육만으로 좋아지는 경우도 적지 않다.
📌 실전 체크 포인트!
특이한 성적 관심이 있다는 것만으로는 진단하지 않는다.
본인이 괴롭거나 기능이 무너져야 한다.
또는 남에게 해를 끼치거나 동의 없는 대상이어야 한다.
이 두 조건 가운데 하나를 채워야 진단이 된다.
6개월 이상 이어져야 한다는 기간 조건도 있다.
그래서 관심 자체와 장애를 반드시 구분한다.
관음장애는 몰래 남을 훔쳐보는 것이다.
노출장애는 낯선 사람에게 성기를 드러내는 것이다.
마찰도착장애는 동의 없이 몸을 비비는 것이다.
성적피학장애와 성적가학장애가 짝을 이룬다.
소아성애장애와 물품음란장애, 복장도착장애도 여기 든다.
앞의 셋은 동의 없는 대상이라 그 자체로 범죄가 된다.
복장도착장애는 옷을 입는 데서 성적 흥분을 얻는다.
성별불쾌감은 성별 자체가 어긋나 괴로운 것이다.
두 진단은 지향하는 목적이 전혀 다르다.
조증에서 성적 일탈이 나타나기도 한다.
전두엽 손상과 신경인지장애에서 억제가 풀리기도 한다.
그래서 늦은 나이에 갑자기 생겼으면 기질적 원인을 본다.
동의 없는 대상이 관련되면 법적 절차가 함께 간다.
피해자 보호가 언제나 치료보다 먼저다.
인지행동치료로 왜곡된 인식과 행동을 다룬다.
재범 위험이 높으면 성욕을 낮추는 약을 쓰기도 한다.
선택세로토닌재흡수억제제가 충동을 줄이는 데 쓰인다.
치료 동기가 낮아 유지가 어렵다는 점을 감안한다.
📌 실전 체크 포인트!
타고난 성별과 스스로 느끼는 성별이 어긋난다.
그 불일치 때문에 뚜렷한 괴로움이 있어야 진단한다.
불일치 자체가 아니라 괴로움이 진단의 축이다.
소아와 청소년·성인의 기준을 따로 둔다.
소아에서 나타난 경우 상당수는 자라며 달라진다.
그래서 소아에서는 서두르지 않고 지켜본다.
본인이 원하는 방향을 존중하는 것이 출발점이다.
사회적 전환을 지지하는 것만으로 괴로움이 크게 준다.
호르몬 치료와 수술은 충분한 상담을 거쳐 결정한다.
치료 목표는 성별을 되돌리는 것이 아니다.
우울과 자살 위험이 높아 함께 평가한다.
가족과 학교의 수용이 이 위험을 크게 낮춘다.
차별과 폭력에 노출되는지도 함께 확인한다.
첫째, 성적 지향을 진단하거나 교정하려는 것이다.
둘째, 성기능부전에서 약과 신체 질환을 확인하지 않는 것이다.
셋째, 한두 번의 실패를 진단으로 넘기는 것이다.
넷째, 질산염을 쓰는 환자에게 발기부전 약을 주는 것이다.
다섯째, 특이한 성적 관심 자체를 병으로 진단하는 것이다.
여섯째, 복장도착장애와 성별불쾌감을 같은 것으로 보는 것이다.
일곱째, 성별불쾌감에서 불일치만으로 진단하는 것이다.
여덟째, 소아 성별불쾌감에서 개입을 서두르는 것이다.
아홉째, 자살 위험 평가를 빠뜨리는 것이다.
열째, 성에 관한 질문을 아예 하지 않는 것이다.
약으로 생긴 성기능 문제는 part5 생물학적 치료에서 확인한다.
우울이 앞서면 part9 기분장애에서 다룬다.
충동조절 문제는 part18 파괴적 충동조절 및 품행장애를 본다.
법적 절차가 얽히면 part26 사법 지역사회 정신의학에 있다.
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