정신사회적 치료

(1) 약만으로는 부족하다

약은 증상을 줄이지만 살아가는 방식을 바꾸지는 못한다.

재발을 막고 기능을 되찾는 데는 정신사회적 치료가 필요하다.

많은 질환에서 약과 함께 쓸 때 성적이 가장 좋다.

가벼운 우울과 불안에서는 정신치료만으로도 충분하다.

반대로 급성 정신병 상태에서는 약이 먼저다.

그래서 어느 단계인지가 선택의 첫 기준이 된다.

① 무엇을 보고 정하는가

증상의 심한 정도를 먼저 본다.

환자가 자기를 들여다볼 힘이 있는지 확인한다.

문제가 지금 상황인지 오래된 성격 문제인지 나눈다.

쓸 수 있는 시간과 비용도 현실적인 조건이다.

본인이 원하는 방식을 존중하는 것이 순응도를 높인다.

치료 관계가 어떤 기법보다 결과를 크게 좌우한다.

(2) 치료법 정리

(1) 지지 정신치료

지금 가진 대처 능력을 떠받치는 것이 목표다.

방어기제를 굳이 흔들지 않는다.

안심시키고 조언하며 현실적인 문제를 함께 푼다.

위기 상황과 만성 정신질환에서 널리 쓴다.

치료자가 더 적극적으로 이끄는 방식이다.

기간에 제한을 두지 않고 오래 이어 가기도 한다.

① 통찰지향 정신치료

되풀이되는 문제의 뿌리를 의식으로 끌어올린다.

자유연상과 꿈, 전이를 재료로 삼는다.

해석은 무의식에 있던 뜻을 이어 붙여 환자가 알아차리게 하는 것이다.

직면은 환자가 외면하던 사실을 마주 보게 하는 것이다.

명료화는 흐릿한 이야기를 정리해 되돌려 주는 것이다.

환기는 속마음을 털어놓아 후련해지는 것이고 제반응은 그 장면을 감정과 함께 다시 겪는 것이다.

급성기의 조현병과 기분장애는 정신분석의 대상에서 뺀다.

치료자는 덜 개입하고 환자가 스스로 닿게 한다.

불안을 견딜 힘이 있어야 가능하다.

그래서 급성기나 정신병 상태에서는 맞지 않는다.

전이와 저항의 개념은 part3 사회심리학적 이해에 정리되어 있다.

(2) 인지행동치료

지금 여기의 생각과 행동을 다룬다.

사건과 감정 사이에 끼어든 해석을 찾아낸다.

그 해석이 사실인지 함께 검토한다.

그다음에는 행동 실험으로 직접 확인하게 한다.

숙제를 내주고 다음 시간에 결과를 함께 본다.

기간을 정해 두고 구조화된 순서로 진행한다.

② 대인관계치료

우울을 지금의 관계 문제와 이어 붙여 다룬다.

네 가지 영역 가운데 하나를 골라 집중한다.

가까운 사람을 잃은 슬픔이 그 하나다.

역할을 두고 벌어지는 갈등이 둘째다.

취업이나 출산처럼 역할이 바뀌는 시기가 셋째다.

관계를 맺는 힘 자체가 부족한 경우가 넷째다.

(1) 노출을 쓰는 방법

공포는 피하면 피할수록 굳어진다.

그래서 피하지 않고 마주하게 하는 것이 치료의 축이다.

체계적 둔감화는 이완을 배운 뒤 약한 자극부터 올라간다.

노출 및 반응방지는 불안을 일으키고 의식 행동을 막는다.

강박장애 행동치료의 핵심 기법이다.

홍수법은 처음부터 가장 센 자극에 오래 노출시킨다.

실제 상황이 어려우면 상상으로 먼저 하기도 한다.

① 왜 효과가 나는가

불안은 오래 머물면 저절로 내려간다.

그 경험이 쌓이면 두려움이 근거를 잃는다.

중간에 도망치면 회피가 오히려 강화된다.

그래서 불안이 내려갈 때까지 머무는 것이 규칙이다.

안전행동을 몰래 하면 효과가 사라진다.

이 원리를 미리 설명해야 환자가 버틴다.

(2) 그 밖의 행동 기법

토큰경제는 바람직한 행동에 표를 주어 강화하는 방법이다.

혐오치료는 원치 않는 행동에 불쾌한 자극을 짝짓는다.

바이오피드백은 몸의 신호를 보여 주며 조절을 익히게 한다.

습관반전훈련은 틱이나 발모광에서 대체 행동을 익힌다.

이완훈련과 호흡법은 여러 치료에 곁들여 쓴다.

공황발작의 과호흡을 다스리는 데도 쓰인다.

사회기술훈련은 조현병의 재활에서 중심 기법이다.

② 변증법적 행동치료

경계성 성격장애를 위해 만들어진 치료다.

지금의 자기를 받아들이는 것과 바꾸는 것을 함께 다룬다.

마음챙김, 고통 견디기, 감정 조절, 대인관계 기술을 가르친다.

개인 상담과 집단 기술훈련을 함께 진행한다.

자해와 자살행동을 줄이는 근거가 쌓여 있다.

성격장애의 자세한 내용은 part21 성격장애에서 다룬다.

(1) 집단치료와 가족치료

집단치료는 같은 처지의 사람에게서 자기를 되비쳐 본다.

혼자가 아니라는 경험 자체가 중요한 치료 요인이 된다.

서로에게 희망을 주고 현실적인 피드백을 준다.

집단 안에서 예전 가족 관계가 되풀이되기도 한다.

그 되풀이를 알아차리는 것이 치료의 재료가 된다.

가족치료는 개인이 아니라 관계를 표적으로 삼는다.

가족이 감정을 세게 표출할수록 조현병 재발이 늘어난다.

그래서 가족 교육이 재발을 줄이는 실제 수단이 된다.

② 정신교육

병에 대해 환자와 가족이 정확히 아는 것 자체가 치료다.

병의 경과와 약의 역할을 함께 설명한다.

재발의 조짐을 미리 알려 두면 빨리 대응할 수 있다.

약을 임의로 끊는 것이 재발의 가장 흔한 계기다.

그래서 부작용을 감추지 않고 함께 다루기로 약속한다.

이 과정이 치료 동맹을 만든다.

③ 재활과 지역사회

만성 질환에서는 증상 제거보다 기능 회복이 목표가 된다.

주간재활, 직업재활, 사회기술훈련이 그 수단으로 쓰인다.

사례관리는 흩어진 여러 서비스를 한 사람이 엮어 준다.

약 복용, 주거, 일자리, 진료 예약을 함께 챙긴다.

병원 밖에서 살아갈 수 있게 돕는 것이 이 모든 것의 목적이다.

지역사회 제도의 자세한 내용은 part26 사법 지역사회 정신의학에 있다.

동기강화면담은 변화를 망설이는 환자에게 쓴다.

맞서지 않고 양가감정을 함께 들여다보는 방식이다.

물질사용장애에서 특히 널리 쓰인다.

(2) 치료 관계에서 지킬 것

치료 틀을 정하고 지키는 것이 안전을 만든다.

시간, 장소, 비용, 연락 방식을 처음에 정해 합의한다.

치료 밖에서 사적인 관계를 만들지 않는다.

성적인 관계는 어떤 경우에도 허용되지 않는다.

선물이나 금전 거래도 틀을 무너뜨리므로 피한다.

비밀유지는 원칙이며 위험이 임박할 때만 예외가 된다.

예외를 쓸 때도 필요한 범위까지만 알린다.

역전이를 알아차리고 다루는 것이 치료자의 몫이다.

(3) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 급성 정신병 상태에 통찰지향 치료를 시작하는 것이다.

둘째, 노출 도중에 불안이 높다고 중단시키는 것이다.

셋째, 안전행동을 허용한 채 노출을 진행하는 것이다.

넷째, 약만 주고 정신사회적 치료를 연결하지 않는 것이다.

다섯째, 가족을 치료 밖에 두고 환자만 보는 것이다.

여섯째, 지지 치료를 아무것도 안 하는 것으로 여기는 것이다.

일곱째, 치료 틀을 상황에 따라 흔드는 것이다.

여덟째, 역전이를 알아차리지 못한 채 이어 가는 것이다.

아홉째, 만성 질환에서 증상 제거만을 목표로 삼는 것이다.

열째, 변화를 망설이는 환자와 맞서 설득하려 드는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서