생물학적 치료

(1) 두 세대로 나눈다

항정신병약은 도파민 2형 수용체를 막아 작용한다.

1세대는 이 수용체를 강하게 막는 데 집중한다.

그래서 양성증상에는 잘 듣지만 운동 부작용이 많다.

2세대는 세로토닌 수용체를 함께 막는다.

운동 부작용이 줄어든 대신 대사 부작용이 늘었다.

지금은 2세대를 먼저 쓰는 것이 일반적이다.

① 무엇을 보고 고르는가

효과 자체는 두 세대 사이에 큰 차이가 없다.

그래서 부작용 프로필과 환자 상태로 고른다.

젊고 대사 위험이 낮으면 대사 부작용을 감수할 수 있다.

이미 비만이나 당뇨가 있으면 그쪽을 피한다.

복약을 자주 거르면 장기지속형 주사를 고려한다.

한 약을 충분한 용량으로 충분한 기간 써 보고 판단한다.

② 언제 효과를 판정하는가

시작하고 며칠 만에 효과가 없다고 바꾸지 않는다.

초조와 불면은 며칠 안에 가라앉기도 한다.

양성증상은 몇 주에 걸쳐 서서히 줄어든다.

음성증상과 인지 증상은 더 더디게 움직인다.

그래서 충분한 용량으로 몇 주를 지켜본 뒤 판단한다.

첫 삽화라도 회복 뒤 일정 기간 유지치료를 이어 간다.

(2) 부작용 정리

(1) 클로자핀

클로자핀은 다른 약이 듣지 않는 조현병에 쓴다.

치료저항성에서 효과가 가장 확실한 약이다.

그런데 무과립구증이 생길 수 있다.

그래서 정해진 간격으로 백혈구를 감시한다.

발열과 인후통이 생기면 곧바로 혈액검사를 낸다.

심근염, 경련, 침흘림, 변비도 함께 살핀다.

① 왜 1차로 쓰지 않는가

감시 부담이 크기 때문이다.

두 가지 이상의 약을 충분히 써 보고 실패했을 때 넘어간다.

자살 위험이 높은 조현병에서 먼저 고려하기도 한다.

운동 부작용과 프로락틴 상승은 가장 적다.

대신 체중 증가와 진정이 크다.

변비를 가볍게 보면 장폐색으로 이어질 수 있다.

(2) 신경이완제악성증후군

고열, 근육강직, 자율신경 불안정, 의식 변화가 함께 온다.

근육이 녹아 크레아틴키나아제가 크게 오른다.

약을 시작하거나 증량한 뒤 며칠 안에 잘 생긴다.

의심되면 원인 약을 즉시 중단한다.

수액과 체온 조절, 콩팥 보호가 처치의 중심이다.

단트롤렌과 브로모크립틴을 쓰기도 한다.

② 세로토닌증후군과 가른다

세로토닌증후군은 세로토닌계 약을 겹쳐 쓸 때 생긴다.

몇 시간 안에 빠르게 나타난다는 점이 다르다.

근육이 굳는 대신 간대성근경련과 반사항진이 두드러진다.

설사와 동공확대도 함께 온다.

신경이완제악성증후군은 느리게 오고 근육이 굳는다.

이 대비가 시험에서 그대로 나온다.

(1) 항우울제

선택세로토닌재흡수억제제가 1차 선택이다.

안전성이 좋고 과량 복용에서도 비교적 덜 위험하다.

효과가 나타나기까지 2주에서 4주가 걸린다.

그래서 시작할 때 이 시간을 미리 알려 준다.

초기에는 구역과 불안이 오히려 늘 수 있다.

이 설명을 빠뜨리면 환자가 스스로 끊는다.

① 종류별 특징

세로토닌노르에피네프린재흡수억제제는 통증을 동반할 때 유용하다.

삼환계항우울제는 효과는 좋으나 과량에서 치명적이다.

항콜린 작용과 심장 전도 지연이 문제가 된다.

모노아민산화효소억제제는 티라민이 든 음식과 겹치면 고혈압 위기를 부른다.

부프로피온은 성기능 부작용이 적고 금연에도 쓴다.

미르타자핀은 식욕과 체중을 늘려 잘 먹지 못하는 우울증에 쓸 수 있다.

선택세로토닌재흡수억제제로 성기능 부작용이 생기면 부프로피온으로 바꾸기도 한다.

다만 경련 위험이 있어 섭식장애 환자에게는 피한다.

② 처방에서 지킬 것

치료 반응이 나타나도 일정 기간 유지한 뒤 줄인다.

갑자기 끊으면 중단증후군이 온다.

어지럼, 감각이상, 불면, 독감 같은 증상이 그것이다.

양극성장애에서 단독으로 쓰면 조증으로 뒤집힐 수 있다.

그래서 우울로 왔어도 조증 병력을 먼저 묻는다.

젊은 층에서 초기에 자살사고가 늘 수 있어 자주 확인한다.

③ 강화요법과 병합

항우울제로 반응이 부족하면 용량을 먼저 올린다.

그래도 부족하면 다른 계열로 바꾼다.

일부만 좋아졌으면 다른 약을 더해 강화한다.

2세대 항정신병약을 소량 더하는 방법이 쓰인다.

리튬이나 갑상샘호르몬을 더하기도 한다.

여러 약을 겹칠수록 세로토닌증후군을 경계한다.

(2) 기분조절제

리튬은 급성 조증과 유지치료 모두에 쓴다.

자살 위험을 낮춘다는 근거가 있는 약이다.

치료 범위가 좁아 혈중농도를 재면서 쓴다.

신장과 갑상샘 기능을 정기적으로 확인한다.

리튬은 치료 농도의 상한이 1.2 mEq/L 근처이며 1.5 mEq/L를 넘으면 독성으로 본다.

그래서 떨림과 설사, 걸음이 흔들리는 변화를 농도 상승의 신호로 읽는다.

탈수, 이뇨제, 비스테로이드 소염제가 농도를 올린다.

임신 초기에는 심장 기형 위험 때문에 신중히 결정한다.

신장·심장·갑상샘 질환과 파킨슨병, 중증근무력증에서도 피한다.

④ 항경련제 계열

발프로산은 혼재 삽화와 빠른 순환형에서 유용하다.

간 기능과 혈소판을 확인하며 쓴다.

가임기 여성에게는 신경관 결손 위험을 반드시 설명한다.

라모트리진은 양극성 우울의 유지에 쓴다.

발진이 생기면 중대한 피부반응일 수 있어 즉시 중단한다.

그래서 아주 천천히 증량한다.

(1) 항불안제와 수면제

벤조디아제핀은 빠르게 듣지만 오래 쓰면 의존이 생긴다.

그래서 짧은 기간만 쓰는 것이 원칙이다.

갑자기 끊으면 금단으로 경련이 올 수 있다.

고령에서는 낙상과 인지 저하를 부른다.

불안장애의 유지치료는 항우울제로 간다.

부스피론은 의존이 없으나 효과가 늦게 나타난다.

불면에는 수면위생 교육을 약보다 먼저 시도한다.

(2) 전기경련요법

약이 듣지 않거나 기다릴 수 없을 때 쓴다.

먹지도 마시지도 않는 심한 우울이 대표적이다.

자살 위험이 임박했거나 긴장증일 때도 쓴다.

임신 중에도 비교적 안전한 선택지다.

절대금기는 뇌압이 오를 수 있는 상태로 뇌종양과 뇌혈관장애가 대표적이다.

가장 흔한 부작용은 치료 전후의 기억장애다.

이 기억장애는 대개 시간이 지나면 회복된다.

① 어떻게 시행하는가

전신마취와 근이완제를 쓴 상태에서 시행한다.

그래서 실제로 몸이 크게 경련하지는 않는다.

보통 주 몇 회씩 여러 차례를 한 묶음으로 진행한다.

효과가 약보다 빠르게 나타나는 것이 장점이다.

뇌압이 높은 상태에서는 신중히 판단한다.

치료 뒤에도 재발을 막는 약물치료를 이어 간다.

(3) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 항우울제 효과가 바로 난다고 설명하는 것이다.

둘째, 우울 환자에게 조증 병력을 묻지 않는 것이다.

셋째, 좌불안석을 불안 악화로 보고 약을 늘리는 것이다.

넷째, 지연운동이상증을 정기적으로 확인하지 않는 것이다.

다섯째, 클로자핀에서 발열을 감기로 넘기는 것이다.

여섯째, 신경이완제악성증후군과 세로토닌증후군을 섞는 것이다.

일곱째, 리튬 쓰는 환자에게 소염제를 그냥 주는 것이다.

여덟째, 가임기 여성에게 발프로산 위험을 설명하지 않는 것이다.

아홉째, 벤조디아제핀을 장기 처방으로 이어 가는 것이다.

열째, 전기경련요법을 마지막 수단으로만 미루는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · 대한정신약물학회 지침