정신병리학

(1) 왜 용어를 먼저 배우는가

정신과 진단은 겉으로 보이는 소견을 말로 옮기는 데서 시작한다.

피 검사나 영상이 대신해 주지 않기 때문이다.

그래서 같은 현상을 누가 보든 같은 이름으로 불러야 한다.

이 이름들이 곧 정신병리 용어다.

용어가 흔들리면 진단도 치료도 흔들린다.

이 편은 뒤에 나올 모든 질환 편이 쓰는 공용 사전이다.

① 무엇을 나누어 보는가

겉모습과 행동을 먼저 본다.

말하는 방식과 기분을 본다.

생각의 흐름과 내용을 나누어 본다.

지각에 이상이 있는지 확인한다.

의식과 인지 기능을 확인한다.

마지막으로 병식과 판단력을 본다.

② 진찰을 어떻게 시작하는가

조용하고 안전한 자리를 먼저 마련한다.

열린 질문으로 시작해 환자가 자기 말로 풀게 한다.

부족한 부분만 닫힌 질문으로 채운다.

자살 생각은 돌려 묻지 말고 직접 묻는다.

물어본다고 그 생각이 생기지는 않는다.

보호자에게 얻는 정보는 따로 표시해 적는다.

(2) 정신상태검사의 뼈대

(1) 사고 과정의 이상

사고 과정은 생각이 목적지까지 이어지는 방식이다.

우원증은 곁길로 돌지만 결국 목적지에 닿는다.

사고이탈은 곁길로 새어 목적지에 닿지 못한다.

사고비약은 주제가 빠르게 옮겨 가지만 연결 고리는 남아 있다.

연상이완은 문장 사이의 연결이 끊어진 상태다.

사고두절은 말하던 중에 생각이 갑자기 사라지는 것이다.

① 어느 병에서 나오는가

사고비약은 조증에서 전형적으로 나타난다.

연상이완과 지리멸렬은 조현병의 특징이다.

우원증은 강박 성향이나 신경인지장애에서 흔하다.

보속증은 같은 답을 계속 되풀이하는 것으로 뇌 손상에서 본다.

신어조작증은 자기만 아는 새 낱말을 만드는 것이다.

말비빔은 낱말이 뒤섞여 뜻을 이루지 못하는 가장 심한 형태다.

(2) 망상

망상은 사실과 어긋나는 굳은 믿음이다.

증거를 들어도 바뀌지 않는다는 점이 핵심이다.

그 사람이 속한 문화에서 통용되는 믿음은 망상이 아니다.

피해망상이 가장 흔하다.

과대망상은 조증과 조현병에서 나온다.

신체망상, 관계망상, 질투망상, 색정망상도 자주 묻는다.

② 자아 경계가 무너진 망상

사고전파는 자기 생각이 남에게 퍼져 나간다고 믿는 것이다.

사고주입은 남이 자기 머리에 생각을 넣는다고 믿는 것이다.

사고탈취는 누가 자기 생각을 빼 간다고 믿는 것이다.

조종망상은 자기 행동이 외부 힘에 조종된다고 믿는 것이다.

이 넷은 자기와 바깥의 경계가 허물어진 형태다.

조현병을 강하게 시사하는 소견으로 다룬다.

③ 강박사고와 망상을 가른다

강박사고는 원치 않는데 자꾸 떠오르는 생각이다.

본인이 그 생각을 지나치다고 느낀다는 점이 다르다.

망상은 스스로 이상하다고 여기지 않는다.

이 차이를 병식이라 부르며 진단을 가른다.

다만 강박장애에서도 병식이 흐려지는 경우가 있다.

과대평가된 관념은 그 중간에 놓인 상태다.

(1) 환각과 착각

환각은 자극이 없는데 느끼는 것이다.

착각은 있는 자극을 잘못 받아들이는 것이다.

이 둘을 가르는 기준은 자극의 유무다.

환청이 정신질환에서 가장 흔한 환각이다.

특히 자기를 두고 말하거나 명령하는 목소리를 확인한다.

명령하는 환청은 위험 평가로 바로 이어진다.

① 어떤 환각이 무엇을 가리키는가

환시는 기질적 원인을 먼저 떠올리게 한다.

섬망, 물질 금단, 신경인지장애가 대표적이다.

환촉 가운데 벌레가 기어가는 느낌은 물질 관련 상태에서 본다.

환후와 환미는 측두엽 병변을 떠올리게 한다.

잠들 때와 깰 때의 환각은 기면증에서 나온다.

그래서 환각의 종류가 원인을 좁혀 준다.

(2) 기분과 정동

기분은 환자가 스스로 말하는 지속적인 감정 상태다.

정동은 진찰자가 겉으로 관찰한 감정 표현이다.

둘을 나누어 적는 것이 기록의 기본이다.

정동은 범위, 강도, 적절성으로 기술한다.

범위가 좁아진 것을 제한, 더 좁아진 것을 둔마라 한다.

거의 없으면 무정동이라 부른다.

② 자주 묻는 형태

부적절한 정동은 말하는 내용과 표정이 어긋난 것이다.

불안정한 정동은 감정이 급하게 오르내리는 것이다.

무쾌감증은 즐겁던 일에서 즐거움을 느끼지 못하는 것이다.

감정표현불능증은 자기 감정을 말로 옮기지 못하는 것이다.

이 특징은 신체증상으로 오는 환자에서 자주 본다.

기분부전은 가볍지만 오래가는 우울을 가리키던 옛 용어다.

③ 운동과 행동의 이상

긴장증은 자세와 움직임이 굳어 버린 상태다.

납굴증은 남이 잡아 준 자세를 그대로 유지하는 것이다.

거부증은 시키는 것과 반대로 하거나 아예 응하지 않는 것이다.

반향언어는 들은 말을, 반향행동은 본 동작을 그대로 따라 하는 것이다.

상동증은 목적 없는 같은 동작을 되풀이하는 것이다.

기행증은 이상한 버릇이 몸동작으로 되풀이되는 것이다.

음송증은 뜻 없는 단어나 짧은 문장을 계속 되뇌는 것이다.

소아가 보이는 단순한 흉내는 모방이라 하여 반향행동과 나눈다.

이 소견들은 조현병뿐 아니라 기분장애와 내과 질환에서도 나온다.

(1) 의식과 지남력

의식 수준은 각성의 정도를 말한다.

흐려졌다가 맑아지기를 되풀이하면 섬망을 먼저 생각한다.

지남력은 시간, 장소, 사람의 순서로 무너진다.

그래서 시간 지남력이 가장 먼저 흔들린다.

기억은 즉시, 최근, 먼 과거로 나누어 확인한다.

주의력은 숫자 되풀이나 연속 빼기로 본다.

① 기억의 이상

기억상실은 있었던 일을 떠올리지 못하는 것이다.

작화증은 빈 기억을 지어낸 이야기로 메우는 것이다.

기시감은 처음인데 겪은 적 있다고 느끼는 것이다.

미시감은 익숙한 것이 낯설게 느껴지는 것이다.

작화증은 코르사코프증후군에서 대표적으로 나온다.

이 증후군은 티아민 결핍이 배경이다.

(2) 자주 걸리는 함정 아홉

첫째, 기분과 정동을 뭉뚱그려 적는 것이다.

둘째, 사고 과정과 사고 내용을 섞어 기술하는 것이다.

셋째, 문화가 공유하는 믿음을 망상으로 판정하는 것이다.

넷째, 우원증과 사고이탈을 바꿔 쓰는 것이다.

다섯째, 착각을 환각으로 기록하는 것이다.

여섯째, 환시를 보고도 기질적 원인을 찾지 않는 것이다.

일곱째, 명령 환청에서 위험 평가를 빠뜨리는 것이다.

여덟째, 의식 변동을 확인하지 않아 섬망을 놓치는 것이다.

아홉째, 병식을 있고 없음으로만 적고 정도를 적지 않는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

망상과 환각이 중심이면 part7 조현병으로 간다.

기분 증상이 앞서면 part9 기분장애에서 다룬다.

의식이 변동하면 part20 신경인지장애의 섬망을 확인한다.

방어기제와 학습 이론은 part3 사회심리학적 이해에 있다.

약물로 생긴 증상은 part5 생물학적 치료에서 확인한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류