인간의 발달

(1) 이 편의 자리

사람의 마음은 시간을 따라 단계를 밟으며 자란다.

그 단계를 알아야 지금의 모습이 정상인지 가늠할 수 있다.

같은 행동도 나이에 따라 뜻이 달라지기 때문이다.

그래서 발달은 소아 진료의 기준선이 된다.

이 편은 이론을 정리하고 실제 이정표는 소아 편에서 다룬다.

발달 이정표와 소아 진료는 part24 소아정신의학에 있다.

① 세 사람의 이론을 겹쳐 본다

프로이트는 성적 에너지가 어디에 머무는지로 나눴다.

에릭슨은 각 시기가 풀어야 할 사회적 과제로 나눴다.

피아제는 생각하는 방식이 어떻게 바뀌는지로 나눴다.

셋은 서로 다른 축으로 같은 시기를 설명한다.

그래서 나이 대를 먼저 잡고 셋을 나란히 놓으면 외우기 쉽다.

시험에서도 나이와 단계를 짝짓는 형태로 나온다.

② 어떻게 읽을 것인가

이 이론들은 지금의 진단기준과 직접 이어지지 않는다.

검증하기 어려운 부분이 있다는 비판도 오래되었다.

그래도 임상에서 쓰는 어휘의 뿌리가 여기에 있다.

고착, 퇴행, 대상영속성 같은 말이 그렇다.

방어기제도 프로이트의 틀에서 나온 개념이다.

방어기제의 정의는 part3 사회심리학적 이해에 정리되어 있다.

③ 애착과 기질

아이가 돌보는 사람과 맺는 유대를 애착이라 한다.

이 경험이 이후 대인관계의 틀이 된다고 본다.

기질은 타고난 반응의 성향을 말한다.

순한 아이와 까다로운 아이가 나뉜다.

양육 방식이 기질과 맞을 때 발달이 순조롭다.

애착 유형의 자세한 내용은 part3 사회심리학적 이해에 있다.

(2) 세 이론을 나란히

(1) 어린 시절의 네 단계

첫해의 과제는 세상을 믿을 수 있는지 배우는 것이다.

돌봄이 일정하고 예측 가능하면 신뢰가 자리 잡는다.

걸음마 시기에는 스스로 해 보려 한다.

지나치게 통제하면 수치심과 의심이 남는다.

학령전기에는 먼저 나서고 스스로 계획하려 한다.

지나치게 나무라면 죄책감이 굳는다.

① 학령기와 청소년기

학령기에는 무언가를 해내는 경험이 필요하다.

그 경험이 쌓이면 근면성이 자란다.

계속 실패하면 열등감이 자리 잡는다.

청소년기의 과제는 내가 누구인지 정하는 것이다.

이 시기의 흔들림은 병이 아니라 과제의 일부다.

해결되지 않으면 역할 혼란으로 남는다.

② 성인 이후

청년기에는 남과 깊이 이어지는 것이 과제다.

이 과제에 실패하면 고립으로 기운다.

중년기에는 다음 세대에 무언가를 남기려 한다.

이를 생산성이라 부르며 실패하면 침체가 온다.

노년기에는 살아온 삶을 받아들이는 것이 과제다.

받아들이지 못하면 후회와 절망이 남는다.

(2) 프로이트의 단계

구강기에는 빨고 먹는 데서 만족을 얻는다.

여기에 머물면 의존적이고 자기중심적인 특징이 남는다고 보았다.

항문기에는 배변을 조절하며 통제를 배운다.

여기에 머물면 완고함과 인색함, 완벽주의가 남는다고 했다.

남근기에는 부모와의 삼각 관계가 과제가 된다.

잠복기에는 성적 관심이 줄고 또래 관계가 자란다.

(1) 감각운동기와 전조작기

첫 시기에는 만지고 움직이며 세상을 알아 간다.

이 시기에 대상영속성이 생긴다.

보이지 않아도 그것이 계속 있다는 것을 아는 능력이다.

까꿍 놀이에 반응하는 것이 그 대표적인 신호다.

새 경험을 기존 틀에 맞춰 받아들이는 것을 동화, 틀 자체를 바꾸는 것을 조절이라 한다.

둘 사이의 균형을 찾으려는 시도를 평형화라 하며 이것이 인지 발달의 동력이 된다.

담요나 곰인형처럼 어머니를 대신해 안도감을 주는 물건을 이행대상이라 부른다.

전조작기에는 상징을 쓰지만 논리는 아직 없다.

눈에 보이는 대로 판단하는 시기다.

① 자기중심성

전조작기의 아이는 남의 시선을 상상하지 못한다.

자기가 보는 것을 남도 본다고 여긴다.

이기적이라는 뜻이 아니라 인지의 한계다.

무생물에도 마음이 있다고 여기기도 한다.

잘못을 의도가 아니라 결과의 크기로 판단한다.

그래서 실수로 크게 깬 쪽을 더 나쁘다고 본다.

(2) 구체적 조작기와 형식적 조작기

구체적 조작기에는 논리가 생기기 시작한다.

보존개념이 이 시기의 대표 성취다.

모양이 달라져도 양은 그대로임을 안다.

되돌릴 수 있다는 가역성도 이해한다.

다만 눈앞에 있는 구체적인 것에 한정된다.

형식적 조작기에 이르러 가정과 추상을 다룬다.

② 청소년기의 몸과 마음

사춘기의 신체 변화가 심리 변화보다 먼저 온다.

여아가 남아보다 대체로 이르게 시작한다.

또래의 인정이 부모의 인정보다 커지는 시기다.

판단을 맡는 뇌 부위는 아직 자라는 중이다.

그래서 위험을 무릅쓰는 행동이 늘어난다.

이 불균형이 청소년기 사고와 충동을 설명한다.

(1) 어떻게 쓰는가

아이에게 설명할 때 인지 단계에 맞춰 말한다.

전조작기 아이에게 추상적인 설명은 닿지 않는다.

병을 자기 잘못의 벌로 여기는지 확인한다.

이 시기에 흔한 오해이기 때문이다.

청소년에게는 자율성과 비밀 보장을 존중한다.

그 태도가 치료 관계를 만든다.

① 죽음을 이해하는 방식

어린아이는 죽음을 되돌릴 수 있다고 여긴다.

학령기에 이르러 되돌릴 수 없음을 이해한다.

청소년기에 자기에게도 온다는 것을 받아들인다.

그래서 사별을 다룰 때 나이를 함께 본다.

아이에게 감추면 오히려 불안이 커진다.

나이에 맞는 말로 사실을 알려 주는 편이 낫다.

자기 탓이 아니라는 점을 분명히 말해 준다.

장례에 참여할지도 아이에게 물어 정한다.

② 노화도 발달의 일부다

발달은 어린 시절로 끝나지 않는다.

에릭슨은 노년까지 과제를 이어 놓았다.

노년의 우울을 나이 탓으로 넘기지 않는 근거가 된다.

삶을 되돌아보는 작업 자체가 치료가 되기도 한다.

이 방법을 회상 요법이라 부른다.

노인 진료의 전반은 part25 노인정신의학에서 다룬다.

중년의 위기도 이 틀에서 과제로 이해할 수 있다.

은퇴와 자녀 독립이 역할을 다시 짜게 만든다.

그 전환을 돕는 것이 실제 진료의 몫이 된다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 나이 대와 단계를 짝짓지 못하는 것이다.

둘째, 자율성과 주도성의 시기를 바꿔 외우는 것이다.

셋째, 대상영속성과 보존개념의 시기를 섞는 것이다.

넷째, 자기중심성을 이기심으로 설명하는 것이다.

다섯째, 이 이론을 지금의 진단기준처럼 쓰는 것이다.

여섯째, 청소년기의 흔들림을 곧바로 병으로 보는 것이다.

일곱째, 아이에게 나이에 맞지 않는 설명을 하는 것이다.

여덟째, 아이에게 사별을 감추는 것이다.

아홉째, 발달을 어린 시절에서 끝나는 것으로 보는 것이다.

열째, 노년의 우울을 나이 탓으로 넘기는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서