식도

(1) 억제신경이 사라진 병이다

벽내신경세포, 그중에서도 억제신경세포가 없어지는 것이 바탕이다.

그래서 식도 평활근의 연동운동이 사라지고 삼킬 때 하부식도조임근이 이완되지 않는다.

휴식기 하부식도조임근 압력이 오르고 식도 몸통의 안정압도 오른다.

대부분은 원발성이며 위암이나 림프종 같은 일부 질환이 이차성을 일으킨다.

그래서 고령에서 증상이 짧은 기간에 빠르게 생겼다면 이차성을 의심해 위내시경으로 악성을 먼저 배제한다.

오래 방치하면 식도가 크게 늘어나 에스자 모양이 되고 식도암 위험도 올라간다.

(2) 처음부터 액체와 고체가 모두 막힌다

삼킴곤란이 주된 증상이며 처음부터 유동식과 고형식이 모두 어렵다.

이 점이 고형식부터 막히는 식도암과 갈리는 결정적 지점이다.

스트레스를 받거나 급하게 먹으면 나빠진다.

식도성 흉통과 음식물 역류도 함께 나타난다.

(3) 진단과 치료

식도조영술에서 식도 최하단부가 새부리 모양으로 좁아지고 위쪽 식도가 심하게 늘어난다.

가장 민감한 검사는 식도내압측정이며 하부식도조임근의 이완 소실과 연동운동 소실을 본다.

내압측정은 식도가 늘어나거나 음식물이 고이기 전에 조기 진단이 가능하다는 것이 장점이다.

퇴행성 신경질환이므로 근본적인 교정은 불가능하고 목표는 증상 완화와 합병증 예방이다.

하부식도조임근의 압력을 낮춰 중력으로 음식이 내려가게 하는 것이 치료의 원리다.

비수술 치료로는 질산염과 칼슘통로차단제를 식전에 쓰지만 효과가 짧고 부작용으로 제한적이다.

보툴리누스 독소 주입과 풍선확장술도 경도에서 중등도에 일시적으로 쓴다.

보다 근본적인 것은 수술이며 복강경 헬러근절개술과 경구식도근절개술이 있다.

근육절개술로도 좋아지지 않으면 식도절제술을 고려한다.

(1) 공통 특징

목에 무언가 걸린 듯한 이물감이 대표 증상이다.

간헐적인 기침, 침이 많아짐, 간헐적 삼킴곤란이 함께 나타난다.

나이든 사람에서는 역류와 입냄새가 심해진다.

체중감소와 삼킴곤란이 나타나면 드문 합병증으로 식도암을 의심한다.

진단의 선택은 바륨식도조영술이며 위식도내시경도 쓴다.

다만 내시경은 게실 안으로 기구가 들어가 천공을 일으킬 수 있어 조심스럽게 시행한다.

식도 어디에서나 생길 수 있지만 아래 세 곳이 가장 흔하다.

(2) 세 부위로 나뉜다

치료의 선택은 수술이다.

무증상이고 2센티미터 미만이며 상부식도가 아니면 경과관찰할 수 있다.

젠커게실은 크기와 무관하게 모두 수술하며 근육절개술에 게실제거술을 더한다.

2센티미터 미만이면 근육절개술만 해도 되지만 수술을 안 하는 것은 아니다.

조직 상태가 나빠 제거하면 유출이 우려되면 게실을 묶기만 하는 게실고정술을 한다.

3센티미터를 넘는 큰 게실은 내시경으로도 수술과 비슷한 성적을 낼 수 있다.

(1) 두 가지 형태

위의 일부가 횡격막의 식도열공을 통해 흉강으로 빠지는 것이다.

활주 열공탈장은 위식도접합부와 위바닥이 함께 위로 올라간 것이다.

나이가 들수록 늘어 50대에서는 60퍼센트에 이른다.

가슴 X선에서 공기액체층이 보이고 바륨검사와 내시경으로 확인한다.

증상이 없는 경우가 많지만 역류식도염을 일으킬 수 있다.

식도주위 열공탈장은 위식도접합부가 제자리에 있으면서 위의 일부만 옆으로 빠져나간 것이다.

크기가 크면 수술이 필요하다.

위가 흉강 안에서 꼬이면 교액과 괴사로 이어질 수 있어 활주형보다 위험하다.

그래서 활주형은 증상이 없으면 두고 보지만 식도주위형은 크기가 크면 증상이 없어도 수술을 고려한다.

1형이 활주, 2형이 식도주위, 3형이 두 가지가 섞인 혼합형이다.

(2) 증상과 치료

주로 위식도역류 증상으로 나타나며 가슴쓰림이 80퍼센트, 역류가 54퍼센트다.

복통, 기침, 삼킴곤란, 쉰 목소리, 트림, 더부룩함, 흡인도 생긴다.

수술 전 평가로 식도내시경, 식도내압측정, 산도 감시, 식도조영술을 한다.

대증치료는 금연, 카페인 줄이기, 눕기 전 과식 피하기, 머리를 높여 자는 것이다.

내과 치료는 양성자펌프억제제와 히스타민2 수용체 차단제다.

내과 치료에도 증상이 심하거나 궤양, 협착, 바렛식도처럼 심한 식도 손상의 증거가 있으면 수술을 고려한다.

수술은 위바닥주름술이며 360도로 감싸는 니센 방식과 부분 주름술이 있다.

(1) 가장 흔한 양성 종양

식도의 양성 종양 가운데 가장 흔하다.

20대에서 50대에 생기고 벽내종양이며 평활근세포에서 유래한다.

대부분 증상 없이 내시경이나 바륨식도조영술에서 우연히 발견된다.

5센티미터 이하에서는 증상이 없고 그보다 커지면 삼킴곤란과 흉부 불편감이 생긴다.

대부분 하부식도에서 생기고 목 부위에서는 드물다.

위장관기질종양의 일종으로 보며 대개 시키트 양성이다.

바륨식도조영술에서 충만결손으로 보인다.

무조건 수술하는 것이 아니라 증상이 있거나 5센티미터 이상일 때 절제한다.

무증상이거나 작으면 주기적으로 바륨식도조영술로 추적한다.

(1) 병마다 답이 정해져 있다

식도이완불능증은 풍선확장술과 경구식도근절개술이다.

미만성 식도경련은 질산염, 칼슘통로차단제, 항콜린제다.

식도게실은 보통 수술이다.

열공탈장은 내과 치료가 우선이고 필요하면 위바닥주름술이다.

위식도역류질환은 생활습관 교정과 양성자펌프억제제, 히스타민2 수용체 차단제다.

(2) 삼킴곤란을 세 갈래로 나눈다

(1) 사진 두 장으로 갈린다

내시경에서 음식물이 고여 있고 조영술에서 하부에 새부리가 보이면 이완불능증이며 답은 근절개술이다.

이때 위바닥주름술이나 스텐트를 고르는 선지는 방향이 반대다.

주름술은 조임근을 더 조이는 수술이라 이미 안 열리는 조임근에 쓰면 악화된다.

목의 이물감과 심한 구취, 반복되는 폐렴에 식도 옆 곁주머니가 보이면 젠커게실이다.

증상이 심하므로 근육절개술만 고르면 부족하고 외과적 절제가 답이 된다.

(2) 삼킴곤란의 순서를 읽는다

고형식만 어렵다가 점점 액체도 어려워지면 기계적 폐쇄이며 식도암이나 협착이다.

처음부터 둘 다 어려우면 운동장애이며 이완불능증이나 식도경련이다.

체중감소가 빠르게 동반되면 악성을 먼저 배제한다.

증상이 수년에 걸쳐 서서히 진행했다면 양성 쪽, 수개월 안에 빠르게 나빠졌다면 악성 쪽이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 외과각론 「식도」 pp.110~118 (Sabiston 21판 pp.1025~1030, 1036~1038, 1073~1076)