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맥박이 약간 늘어난다.
심장이 왼쪽 위로 밀려 올라간다.
심장 용적이 10퍼센트 늘어난다.
혈액량이 임신 시 45퍼센트 늘어난다.
과혈량은 커진 자궁, 반듯이 눕거나 선 자세에서 정맥환류 장애로부터 모체와 태아를 보호하기 위한 것이다.
출산 시 실혈의 악영향으로부터 모체를 보호하는 목적도 있다.
제2삼분기에 급격히 증가하므로 이때 심장질환을 발견해야 한다.
심음이 변해 수축기나 확장기 잡음이 들리며 임신 중 90퍼센트에서 부는 듯한 수축기 잡음이 들린다.
반면 심전도에는 변화가 없다.
📌 실전 체크 포인트!
| 등급 | 정의 | 처치 |
|---|---|---|
| 1군 | 심질환은 있으나 일상생활에서 증상 없음 | 임신 지속 가능 충분한 휴식·저염식이·감염 방지 흡연과 마약류 금기 제왕절개 적응이 없으면 질식분만이 원칙 분만 시 반좌위, 경막외마취 가능 |
| 2군 | 일상 활동 시 증상 발생 | |
| 3군 | 일상보다 경한 활동에도 증상 | 입원해 임신 기간 내내 침상안정하거나 임신 종결 질식분만이 추천된다 |
| 4군 | 가만히 있어도 증상이 있거나 심장기능상실 |
심부전의 초기 증후는 기침을 동반한 지속적인 폐바닥 수포음이다.
심장질환이 있어도 제왕절개가 원칙이 아니라 질식분만이 원칙이라는 점이 자주 어긋나는 지점이다.
인공판막을 가진 여성도 성공적인 임신과 출산이 가능하다.
다만 인공판막에 의한 혈전색전증과 항응고치료에 따른 출혈의 위험이 함께 늘어난다.
임신 중 모성 사망률이 3에서 4퍼센트이고 태아 소실률도 높다.
항응고제는 임신 전에는 와파린을 쓴다.
임신 중에는 완전 헤파린화가 권장된다.
와파린이 혈전색전증 예방에는 더 효과적이지만 자연유산, 사산, 태아 기형을 일으키기 때문이다.
분만 직전에는 헤파린 투여를 중지하며 항응고 효과가 남아 있으면 과도한 출혈이 생긴다.
이런 경우 프로타민황산염을 투여한다.
분만 후에는 항응고치료를 재시작하며 정상 분만은 6시간부터, 제왕절개는 적어도 24시간 이후다.
📌 실전 체크 포인트!
임신부가 결핵에 걸린 경우 사용할 수 있는 약제는 이소니아지드, 에탐부톨, 리팜핀 세 가지다.
머리글자를 따서 허라고 묶어 두면 외우기 쉽다.
한국 호흡기학회의 결핵 초치료 표준 처방은 첫 2개월 집중 치료에 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아마이드, 에탐부톨을 쓴다.
이후 4개월 유지 치료에 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨을 쓴다.
그래서 유지 치료 중에 임신이 확인되었다면 현행 치료를 그대로 유지하면 된다.
임신 전부터 쓰던 약이 이 세 가지라면 바꿀 필요가 없다.
스트렙토마이신은 태아 청신경을 손상시키므로 추가하지 않는다.
약을 끊거나 치료적 유산을 고르는 선지도 답이 되지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
임신성 당뇨병에 대한 위험 평가는 첫 산전 방문 시 이루어져야 한다.
저위험군은 정기적인 선별검사가 필요 없지만 우리나라는 유병률이 높은 민족이라 저위험군에 속하는 사람이 없다.
중간위험군은 24주에서 28주 사이에 선별검사를 실시한다.
고위험군은 가능한 한 빨리 선별검사를 실시한다.
고위험군은 심각한 비만, 제2형 당뇨병의 가족력, 임신성 당뇨병이나 당대사 이상이나 당뇨의 과거력이 있는 경우다.
고위험군에서 검사 결과 정상이면 24주에서 28주에 다시 검사한다.
선별검사는 50그램 경구포도당부하검사이며 식사 여부와 관계없이 바로 시행할 수 있다.
50그램의 당을 섭취하고 1시간 뒤 혈당을 측정한다.
선별검사에서 140밀리그램퍼데시리터 이상이거나 기관에 따라 135 이상이면 확진검사를 한다.
확진검사는 100그램 경구포도당부하검사이며 공복 후에 시행한다.
| 100g 경구포도당부하검사 | 공복 | 1시간 | 2시간 | 3시간 |
|---|---|---|---|---|
| 기준치 (mg/dL) | 95 | 180 | 155 | 140 |
네 개 가운데 두 개 이상이 기준치를 넘으면 확진한다.
전화번호처럼 구오팔공 오오사공으로 외워 두면 순서가 흔들리지 않는다.
현성 당뇨병의 진단 기준은 공복혈당 126 이상, 당화혈색소 6.5퍼센트 이상이다.
무작위 혈당이 200 이상이면서 확인검사가 뒷받침되는 경우도 해당한다.
내과의 당뇨병 진단과 헷갈리지 않아야 하며 내과에서는 75그램 부하검사를 하고 2시간 뒤 혈당을 본다.
내과 기준은 8시간 공복 혈당 126 이상 또는 75그램 부하 2시간 후 200 이상이다.
📌 실전 체크 포인트!
과도한 태아 성장으로 분만 손상이 늘어 모체와 태아의 출산 외상 위험이 커진다.
이후 20년 동안 절반 이상에서 현성 당뇨병이 발생한다.
자손에서 비만과 당뇨가 늘어난다.
부작용으로 원인불명 사산, 거대아, 신생아 저혈당이 있다.
모체 고혈당이 태아 고인슐린혈증을 만들고 그것이 과도한 태아 성장으로 이어지는 흐름이다.
태아 고인슐린혈증 때문에 출생 직후 신생아 저혈당이 생긴다.
현성 당뇨병과 달리 임신성 당뇨병에서는 태아 기형이 늘어나지 않는다는 점이 중요한 차이다.
가장 먼저 시도하는 치료는 식이, 운동, 혈당 감시다.
혈당 감시는 공복 시와 매 식사 후 1시간 또는 2시간을 포함해 하루 4회 시행한다.
인슐린은 식이요법과 운동요법으로 공복혈당 95 미만 또는 식후 2시간 120 미만이 유지되지 않을 때 투여한다.
경구 혈당강하제는 임신 중 사용이 추천되지 않는다.
인슐린 치료가 필요한 군은 현성 당뇨병과 동일하게 간주해 산과적 관리와 분만 전 태아검사를 시행한다.
인슐린 치료가 필요 없는 군은 조기분만이나 다른 개입이 필요하지 않다.
분만 후 6주에서 12주 사이에 75그램 경구포도당부하검사를 권고한다.
그 이후로도 주기적인 혈당 검사가 필요하다.
임신 중 공복 고혈당이 있었거나 인슐린 치료를 받은 경우, 특히 24주 이전에 치료를 받은 경우 현성 당뇨병에 이환될 가능성이 높다.
고지질혈증, 고혈압, 복부비만 같은 심혈관계 합병증에 대한 관리도 필요하다.
다음 임신에서 임신성 당뇨병 재발 확률이 40퍼센트에 이르므로 다음 임신 전 생활습관 교정이 이루어져야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
임신 자체가 당뇨병을 만드는 요인이다.
여기에 관여하는 인자는 사람태반젖샘자극호르몬이다.
에스트로겐과 프로게스테론 같은 스테로이드호르몬도 관여한다.
그래서 임신 중에는 인슐린 요구량이 늘어난다.
반대로 신부전이 동반되면 콩팥의 인슐린 청소가 줄어 요구량이 감소한다.
현성 당뇨병에서는 태아 기형이 뚜렷하게 늘어난다.
특히 임신 전과 초기의 혈당 조절이 기형 발생을 좌우한다.
기형은 심혈관계와 중추신경계에 잘 생기며 꼬리퇴행증후군이 특징적이다.
사산도 현성 당뇨병에서 매우 늘어난다.
반면 임신성 당뇨병은 기형을 늘리지 않고 사산도 식후 고혈당을 잘 조절하면 위험이 명백하지 않다.
다만 공복 혈당이 105밀리그램퍼데시리터를 넘는 군은 원인불명 사산이 현성 당뇨병 군과 비슷했다.
그래서 공복 고혈당이 있으면 임신성이라도 현성에 준해 관리한다.
📌 실전 체크 포인트!
모체에게는 당뇨망막병증이 악화된다.
당뇨콩팥병증은 자간전증과 조산 가능성을 높이지만 장기 후유증은 남기지 않는다.
당뇨신경병증에서는 특히 위마비가 문제이며 구역과 구토로 혈당 조절을 어렵게 한다.
이때는 메토클로프라마이드와 히스타민2 수용체 차단제가 도움이 된다.
자간전증은 당뇨 임신부에서 조산을 부르는 가장 중요한 합병증이며 주산기 사망률을 20배 높인다.
케토산증은 1퍼센트에서만 생기지만 가장 심각한 합병증이다.
재발성 케토산증에 걸린 임신부의 절반만 성공적으로 분만했다.
감염도 전반적으로 늘며 특히 콩팥 감염은 조산과 관련되므로 무증상 세균뇨를 찾아 치료한다.
태아에게는 유산, 꼬리퇴행증후군 같은 기형, 원인불명 태아사망이 생긴다.
양수과다증, 신생아 사망, 호흡곤란증후군, 저혈당, 저칼슘혈증도 함께 온다.
요로감염은 임신 중 가장 흔한 세균성 감염이다.
소변이 정체되고 요로가 확장되며 오른쪽이 왼쪽보다 심하다.
방광요관역류도 원인이 된다.
무증상 세균뇨는 증상 없이 밀리리터당 10만 마리 이상의 세균이 나오는 것이며 유병률은 2에서 7퍼센트다.
치료하지 않으면 25퍼센트에서 급성 신우신염으로 진행하므로 반드시 치료한다.
선별은 백혈구 에스터분해효소와 아질산염 시험지로 하고 확진은 소변배양이다.
모든 임신부는 1분기에 선별검사를 받는다.
치료는 나이트로퓨란토인 10일 또는 아목시실린이나 세팔로스포린 단기 요법이며 재발은 30퍼센트다.
방광염은 배뇨통, 요절박, 빈뇨로 나타나며 치료는 무증상 세균뇨와 같다.
급성 신우신염의 40퍼센트에서 하부 요로감염이 선행한다.
급성 신우신염은 유병률 1에서 2퍼센트이며 갑작스럽게 시작하고 임신 중반기 이후에 잘 나타난다.
절반 이상에서 오른쪽에만 생기며 대개 상행 감염이고 원인균은 대장균이다.
발열과 오한, 옆구리 통증, 갈비척추각 압통이 나타난다.
치료는 입원해 정맥 수액으로 소변량을 유지하면서 경험적 정맥 항생제를 주는 것이다.
암피실린과 젠타마이신, 세파졸린이나 세프트리악손, 광범위 항생제를 쓴다.
정상 체온이 24시간 유지되면 경구로 바꿔 7일에서 10일 더 치료한다.
일반인에게 쓰는 시프로플록사신과 트라이메토프림설파메톡사졸은 임신부에게 쓰지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
[근거] 퍼시픽 KMLE 산과 「임신의 내과적·외과적 합병증」 前半 pp.315~340 (Williams 25판; ACOG 2013)
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