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분만 3기가 완료된 뒤, 곧 태반 만출 후부터 500밀리리터 이상의 출혈이 있는 경우다.
질식분만 후 500밀리리터 이상, 제왕절개 분만 후 1,000밀리리터 이상의 실혈로도 정의한다.
조기 산후출혈은 분만 24시간 이내이며 일차성이라고도 한다.
만기 산후출혈은 분만 후 24시간 뒤부터 6주에서 12주 사이이며 이차성이라고도 한다.
만기 산후출혈에서 위험한 출혈은 1주에서 2주에 발생한다.
| 조기 (24시간 이내) | 만기 (24시간 이후 ~ 6~12주) |
|---|---|
| 자궁이완증 (가장 흔하다) 잔류태반 · 태반유착 산도 손상 응고장애 자궁 뒤집힘 | 태반 부착부위 퇴축불완전 (가장 흔하다) → 초음파에서 혈류가 없는 덩이, 치료는 자궁수축제 잔류태반 → 자궁수축제, 덩이가 크거나 출혈이 지속되면 자궁내막 소파술 감염 · 유전성 응고장애 |
분만 방식에 따른 출혈량은 질식분만보다 제왕절개가, 제왕절개보다 자궁절제를 동반한 제왕절개가 많다.
태반 부착 부위의 지혈 기전은 다른 부위와 다르다.
다른 부위는 주로 내인성 혈관연축과 혈전으로 지혈되지만 여기서는 자궁근층의 수축과 퇴축으로 혈관이 눌리는 것이 주된 기전이다.
그래서 자궁이 수축하지 않으면 곧바로 대량 출혈이 된다.
합병증으로 수혈에 의한 합병증이 생긴다.
대량출혈로 뇌하수체에 허혈 괴사가 오면 시한증후군과 요붕증이 생긴다.
📌 실전 체크 포인트!
분만 후 자궁 수축이 충분치 않아 많은 출혈을 일으키는 질환이다.
자궁이 단단하게 수축하고 있지 않다면 자궁이완증을 먼저 의심한다.
문항에서는 복부에서 물렁하게 만져지는 자궁으로 표현된다.
반대로 자궁이 단단하게 수축하고 있는데 출혈이 지속된다면 산도열상이나 잔류태반을 생각해야 한다.
이 한 문장이 조기 산후출혈 문항의 갈림길이다.
초산부와 다산부 양쪽 모두 위험하다.
거대아, 다태 임신, 양수과다증처럼 자궁이 과도하게 늘어난 경우가 있다.
고긴장이나 저긴장 같은 진통 이상이 있다.
유도분만이나 촉진분만도 위험을 높인다.
이전 분만 후 출혈의 과거력, 급속 분만, 융모양막염도 위험 요인이다.
📌 실전 체크 포인트!
우선 자궁바닥을 만져 자궁이 잘 수축했는지 판단한다.
자궁이 단단하지 않다면 먼저 강한 자궁바닥 마사지를 한다.
그다음 자궁수축제를 쓴다.
출혈이 계속되면 양손자궁압박을 시행한다.
응급관리 산과팀을 즉각 동원하고 전혈이나 적혈구 수혈을 준비한다.
마취과에 긴급 도움을 요청한다.
수혈과 옥시토신이 섞인 결정질을 동시에 투여할 수 있도록 최소 두 개의 굵은 정맥로를 확보한다.
소변량 확인을 위해 유치 도뇨관을 삽입한다.
진정이나 마취 아래에서 잔류 태반조각과 자궁 이상을 손으로 다시 확인한다.
놓쳤을 수 있는 열상 확인을 위해 자궁목과 질을 다시 확인한다.
마지막 선택은 자궁내 풍선 눌림, 자궁압박봉합, 골반혈관 결찰, 혈관조영색전술, 자궁절제술이다.
| 약제 | 혈압에 미치는 영향 | 금기 |
|---|---|---|
| 옥시토신 | 저혈압을 유발 | - |
| 에르고노빈 · 메틸에르고노빈 | 고혈압을 유발 | 고혈압 환자, 특히 자간전증 |
| 프로스타글란딘 에프투알파 | 고혈압을 유발 | 천식 환자, 양수색전 환자 자간전증에서 심한 고혈압 유발 가능 |
에르고노빈은 임신부에게 고혈압을, 옥시토신은 저혈압을 유발한다.
그래서 고혈압 임신부에게 에르고노빈 투여는 금기다.
프로스타글란딘 에프투알파가 천식에 금기인 이유는 기관지와 기관을 수축시키기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
조기 산후출혈은 드물고 만기 출혈이 흔하다.
진단은 만출된 태반을 잘 살펴 일부가 없는지 확인하는 것과 초음파다.
없어진 부분이 있으면 자궁에서 조각을 제거하며 부드러운 흡인긁어냄술을 하고 옥시토신을 준다.
유착태반은 태반융모가 자궁근층에 붙어 있는 상태다.
감입태반은 태반융모가 자궁근층을 침범한 상태다.
침투태반은 태반융모가 자궁근층을 뚫고 나간 상태다.
산전진단은 초음파에서 태반 뒤에 정상적으로 있어야 할 음영투과공간이 없을 때 내린다.
분만 전 출혈은 대부분 전치태반이 있을 때 생긴다.
제왕절개 흉터에 태반융모가 붙으면 자궁파열이 생긴다.
그 밖에 정상 분만되나 태반 분만 시 심한 출혈, 태반 용종 형성, 탯줄을 세게 당기다 생기는 자궁뒤집힘이 나타난다.
치료는 수혈과 함께 즉각적인 자궁절제술 또는 자궁동맥이나 아랫배동맥 결찰이다.
📌 실전 체크 포인트!
질식분만 시 50퍼센트 정도에서 발생하며 대개 0.5센티미터 이하다.
원인은 겸자 분만, 자궁목의 완전 개대 전 분만, 급속 분만, 자궁목의 수지 개대 시도다.
반흔, 과숙아, 옥시토신 투여도 원인이 된다.
진단은 분만 3기 전후에 확실한 자궁수축이 있음에도 심한 질출혈이 있는 경우 의심하는 것이다.
반드시 눈으로 확인해야 한다.
2센티미터 정도의 열상은 흔히 발생하며 회복이 빠르고 후유증을 남기지 않는다.
열상의 길이가 2센티미터 미만이고 출혈이 없다면 봉합 없이 경과관찰한다.
2센티미터 이상의 심한 열상은 즉시 봉합한다.
📌 실전 체크 포인트!
태반이 떨어지기 전에 탯줄을 세게 당기면 자궁이 안팎으로 뒤집힌다.
갑작스러운 대량 출혈과 함께 심한 통증, 그리고 출혈량에 비해 심한 쇼크가 나타난다.
복부에서 자궁바닥이 만져지지 않고 질에서 덩이가 만져지는 것이 특징이다.
치료는 즉시 자궁을 손으로 밀어 넣어 되돌리는 것이다.
이때 자궁수축제는 오히려 되돌리기를 방해하므로 정복 전에는 쓰지 않는다.
되돌린 뒤에 자궁수축제를 투여한다.
문항에서는 자궁목을 통해 주먹만한 적갈색 종괴가 보인다는 표현으로 주어진다.
태반이 아직 붙어 있으면 정맥로를 확보하고 자궁이완제를 줄 때까지 태반을 떼지 않는다.
자궁이완제로는 터부탈린, 황산마그네슘, 나이트로글리세린을 쓴다.
정복은 손바닥과 손가락으로 하며 손가락 끝으로 밀면 자궁파열을 일으킬 수 있다.
태반조기박리, 양수색전, 사망한 태아의 자궁 내 잔류가 대표적인 배경이다.
자궁은 잘 수축하고 산도에 열상도 없는데 출혈이 멎지 않으면 응고장애를 의심한다.
상처 부위와 정맥천자 부위에서 스며 나오듯 출혈이 이어지는 것이 단서다.
치료는 신선동결혈장, 혈소판, 농축적혈구를 증상에 맞춰 공급하는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
양수에 대한 아나필락시스양 반응이 원인이다.
태변으로 착색된 양수나 자궁과 큰 골반정맥의 열상이 소인이 된다.
갑작스러운 저혈압과 심폐정지로 시작되며 저산소증과 경련이 함께 온다.
이어서 소모성 응고장애가 나타난다.
검사에서 혈소판이 줄고 프로트롬빈시간과 활성화부분트롬보플라스틴시간이 길어진다.
피브리노겐이 줄고 디이량체가 늘어난다.
분만 직후 아나필락시스처럼 숨을 못 쉬면서 경련하거나 혈압이 떨어지면 이것을 의심한다.
발열과 복통, 자궁압통이 없으면 패혈증을 어느 정도 배제할 수 있다.
급속 분만에서 특히 잘 생긴다.
치료는 즉시 소생술이며 원칙적으로 치료가 불가능하다.
진통과 분만이 3시간 이내에 끝나는 것을 급속 분만이라 한다.
산도 연조직의 저항이 낮거나 자궁과 복부 수축이 매우 강하거나 통증 감각이 없을 때 생긴다.
모체에게는 산도열상, 이완자궁출혈, 양수색전증, 자궁파열이 생긴다.
분만 전 수축이 예외적으로 강했던 만큼 분만 후에는 자궁이 이완되기 쉽기 때문이다.
태아에게는 강한 수축으로 자궁 혈류가 줄고 두개내 손상과 에르브뒤셴 마비가 생긴다.
치료는 전신마취로 수축을 줄이고 옥시토신을 중단하는 것이다.
외음부, 외음질, 질주위, 후복막 혈종으로 나눈다.
외음부혈종은 심한 회음부 통증으로 나타난다.
팽팽하고 파동성 있는 부드러운 부종이 변색된 피부로 덮여 있는 것이 특징이다.
치료는 크기와 분만으로부터의 기간, 확대 정도에 따라 달라진다.
작으면 기대요법으로 두고 통증이 심하거나 계속 커지면 절개해 탐색한다.
출혈점이 확인되면 결찰하고 확인되지 않으면 질 패킹을 12시간에서 24시간 유지한다.
혈관조영색전술도 선택지가 된다.
📌 실전 체크 포인트!
산후출혈 문항은 분만 후 몇 시간인지와 자궁이 어떻게 만져지는지 두 가지가 축이다.
24시간 이내이고 자궁이 물렁하면 자궁이완증이다.
24시간 이내인데 자궁이 단단하면 산도열상이나 잔류태반이다.
분만 1주에서 2주 뒤의 출혈이면 태반 부착부위 퇴축불완전을 먼저 떠올린다.
이때 초음파에서 혈류가 없는 덩이가 보이면 진단이 굳어지고 치료는 자궁수축제다.
자궁이완증에서 마사지를 건너뛰고 곧바로 자궁절제술을 고르는 선지는 순서가 어긋난다.
자간전증 임신부의 산후출혈에 메틸에르고노빈을 고르는 선지는 금기를 건드린다.
천식 임신부에게 프로스타글란딘 에프투알파를 고르는 선지도 마찬가지다.
자궁이 단단한데 자궁수축제를 더 주는 선지도 방향이 어긋난다.
📌 실전 체크 포인트!
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