임신 고혈압

(1) 20주와 산후 12주가 경계다

임신성 고혈압과 만성 고혈압을 가르는 것은 산후 12주에 혈압이 정상으로 돌아오는지 여부다.

그래서 임신성 고혈압은 산후에야 확정 진단이 가능하다.

(2) 자간전증의 진단 기준

과거 정상혈압이던 여성에서 20주 이후 혈압이 140/90을 넘으면서 다음 두 가지 중 하나를 만족한다.

단백뇨가 하루 300밀리그램 이상이거나 단백크레아티닌비가 0.3 이상이거나 시험지검사에서 지속적으로 1플러스인 경우다.

또는 장기 침범 소견 가운데 하나 이상을 만족하는 경우다.

혈소판이 마이크로리터당 10만 미만인 혈소판감소증이 있다.

기존 콩팥질환 없이 크레아티닌이 1.1을 넘거나 기저치의 두 배가 되는 콩팥기능부전이 있다.

아스파르테이트아미노전달효소나 알라닌아미노전달효소가 기준치의 두 배 이상인 간 침범이 있다.

두통, 시야장애, 경련 같은 중추신경계 증상이 있다.

폐부종이 있다.

단백뇨가 없어도 이 소견 하나만 있으면 자간전증으로 진단된다는 점이 최근 기준의 핵심이다.

(1) 위험인자

미분만부가 대표적이며 융모막융모에 처음으로 노출되기 때문이다.

십대의 어린 임신부와 35세 이상 고령 임신부가 위험하다.

자간증이나 자간전증의 가족력, 이전 임신에서 임신성 고혈압의 과거력도 위험인자다.

다태 임신, 포상기태, 태아수종, 양수과다증이 있다.

당뇨병, 콩팥질환, 심장질환, 만성 혈관질환, 혈액질환, 자가면역질환도 포함된다.

비만도 위험을 높인다.

반면 흡연과 전치태반은 오히려 위험을 낮춘다는 점이 함정이다.

(2) 세동맥 연축이 기본 개념이다

자간전증의 병태생리는 세동맥의 혈관연축이다.

혈관연축이 혈압을 올리고 내피가 손상되어 투과성이 높아진다.

그 결과 수분이 간질로 이동해 부종이 생긴다.

정상 임신에서 보이는 과혈량이 이루어지지 않아 출산 시 출혈에 취약해진다.

올라간 혈압 때문에 정상 임신에서 나타나는 레닌안지오텐신알도스테론계 활성 증가도 보이지 않는다.

혈관연축은 고혈압, 소변량 감소, 간 허혈, 경련, 태반조기박리로 이어진다.

모세혈관 누출은 부종, 단백뇨, 혈액농축을 만든다.

응고 활성화는 혈소판감소증을 만든다.

(1) 세 가지 기준

자간전증의 심한 형태 가운데 하나다.

혈관연축에 의한 내피 파괴로 혈소판과 피브린이 내피에 침착되고 미세혈관병 용혈이 생긴다.

용혈은 말초혈액도말에서 조각적혈구로 확인한다.

간효소 상승은 혈청 빌리루빈이 1.2를 넘거나 아스파르테이트아미노전달효소가 72를 넘는 경우다.

혈소판 감소는 세제곱밀리미터당 10만 미만이다.

간효소 상승은 문맥주위 출혈성 괴사 때문이며 간 파열이 되기도 하나 대개 피막밑혈종이 된다.

(1) 위에서 아래로 훑는다

전신 소견으로 이완기혈압 110 이상, 수축기혈압 160 이상, 태아성장제한이 있다.

중추신경계 증상으로 두통, 시야장애, 경련이 있다.

폐 소견으로 폐부종이 있다.

간 소견으로 상복부 통증, 간효소 상승, 혈소판감소증이 있다.

콩팥 소견으로 소변량 감소와 크레아티닌 상승이 있다.

머리에서 콩팥으로 내려가며 훑으면 빠뜨리지 않는다.

이 가운데 하나라도 있으면 중증 자간전증이며 자간증에 준해 치료한다.

(2) 놓치기 쉬운 두 가지

전신 부종은 중증도와 무관하며 폐부종이 관련 있다.

단백뇨는 중증과 비중증 모두에서 있을 수도 없을 수도 있어 중증도 판정 기준이 되지 못한다.

두통, 시야장애, 상복부 통증이 있으면 곧 경련이 발생한다.

(1) 고혈압 치료

선택 약제는 하이드랄라진, 라베탈롤, 니페디핀 세 가지이며 모두 일차 요법이다.

전환효소 억제제와 안지오텐신수용체차단제는 임신 시 금기다.

이뇨제는 폐부종이 없는 한 사용하지 않는다.

적응증은 중증 자간전증이며 수축기 160 이상 또는 이완기 110 이상이다.

목표는 수축기 160, 이완기 110이다.

경한 자간전증이면 혈압 조절을 하지 않는다.

(2) 경련의 예방과 치료

황산마그네슘이 자간증을 예방하는 데 가장 우수하다고 보고되었다.

적응증은 자간증이거나 시야장애, 두통, 상복부 통증 같은 증상이 있는 중증 자간전증이다.

중독 증상은 혈중 농도에 따라 순서가 정해져 있다.

10밀리당량 이상에서 무릎반사가 소실되고 호흡이 저하된다.

12밀리당량 이상에서 호흡이 정지한다.

소변량이 4시간에 100밀리리터 미만으로 줄어드는 것도 중독 신호다.

중독 증상이 나타나면 즉시 황산마그네슘을 중단한다.

칼슘글루콘산염이나 염화칼슘을 투여한다.

기관내삽관과 산소 투여를 시행한다.

(3) 임신 중단의 적응

중등도 이상의 심한 자간전증과 자간증의 확실한 치료법은 분만이다.

모체 쪽 적응은 지속되는 심한 두통이나 시야 변화, 자간증, 숨참과 폐부종이다.

치료에도 조절되지 않는 심한 고혈압, 하루 500밀리리터 미만의 소변량이나 크레아티닌 1.5 이상도 해당한다.

혈소판이 10만 미만으로 지속되거나 태반조기박리, 진행하는 진통, 양막파수가 의심되어도 분만한다.

태아 쪽 적응은 심한 성장제한, 양수지수 5센티미터 미만의 지속적인 양수과소증이다.

6시간 간격으로 시행한 생물리학적 평가지표가 4점 이하이거나 배꼽동맥 확장기말 혈류 역전, 태아사망도 해당한다.

만삭까지 기간이 많이 남았으면 태아 폐성숙을 위해 글루코코르티코이드를 투여한다.

중증 자간전증에서는 분만 후에도 항경련제와 항고혈압제를 주어야 한다.

주수로 정리하면 중증 자간전증은 34주 이상이면 스테로이드를 주고 분만한다.

34주 미만이면 보존적 관리의 금기가 없는 한 24시간에서 48시간 관찰한 뒤 34주에 분만한다.

비중증 자간전증은 38주 이상이면 분만하며 그 이전 분만은 신생아 이환을 늘린다.

자간증은 경련을 안정시킨 뒤에 분만한다.

조산 시기이면 자궁 안에 두는 것이 낫고 만삭에 가까우면 분만이 이득이다.

(1) 임상 양상

자간전증에 경련이 더해진 것이 자간증이다.

자간전증 임신부에서 경련이 시작되면 다른 원인과 상관없이 자간증이라 부른다.

경련은 산후에도 나타나고 진통 중에도 나타난다.

그 밖에 호흡마비, 혼수, 발열, 단백뇨, 핍뇨, 폐부종, 시력장애, 정신장애, 뇌출혈이 나타난다.

자간증에서 가장 흔한 사망 원인은 폐부종이다.

치료 후 호전을 알리는 가장 이른 징후는 분만 후 소변량이 늘어나는 것이다.

(2) 치료의 순서

확실한 치료는 임신을 끝내는 것이며 특별한 적응이 없으면 유도분만을 추천한다.

다만 경련과 고혈압을 먼저 잡은 뒤에 임신을 종결해야 한다.

먼저 기도를 확보하고 흡인을 막으며 설압자 같은 기본 처치를 한다.

경련은 황산마그네슘으로 조절한다.

혈압은 하이드랄라진이나 라베탈롤로 조절한다.

수액은 젖산링거액을 쓰되 다량의 수액요법은 금기다.

저산소증과 산증을 교정한다.

이뇨제와 고삼투압제는 금기이며 폐부종이 있을 때만 푸로세미드를 쓴다.

태아가 미성숙하면 비수축검사와 생물리학적 평가지표로 안녕을 확인한다.

양수의 레시틴스핑고마이엘린 비로 폐성숙도 함께 본다.

유도분만을 할 때는 프로스타글란딘이나 삼투성 확장기로 자궁목을 숙화시킨다.

유도에 실패하면 제왕절개로 넘어간다.

(1) 무엇을 얼마나 자주 보는가

임신 중에 고혈압이 생기거나 기존 고혈압이 악화되거나 단백뇨가 발견되면 우선 입원해 자세한 검사를 하는 것이 추천된다.

문진에서 두통, 시야 결손, 복통 여부와 빠른 체중 증가를 확인한다.

체중은 매일, 단백뇨는 이틀마다, 혈압은 4시간마다 측정한다.

혈청 크레아티닌, 아스파르테이트아미노전달효소, 전혈구검사를 중증도에 따라 간격을 조절해 측정한다.

초음파로 태아의 크기, 안녕, 양수량을 본다.

하루의 대부분을 누워서 안정하되 완전한 침상안정을 할 필요는 없다.

염분과 수분은 특별히 제한하거나 과다 섭취하지 않도록 한다.

단백질과 열량의 섭취는 늘린다.

(2) 치료의 목적

임신부와 태아에게 가능한 적은 손상을 주면서 임신을 종결하는 것이 첫째다.

생존한 태아를 안전하게 분만하는 것이 둘째다.

임신부의 건강을 완전하게 회복시키는 것이 셋째다.

대부분의 자간전증 임신부, 특히 만삭에 가까운 경우는 적시에 분만을 유도함으로써 이 목적을 모두 달성할 수 있다.

그래서 임상적으로 가장 중요한 것은 태아의 재태주령을 정확히 아는 것이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 산과 「임신 고혈압」 pp.252~264 (Williams 25판)