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산전 진찰의 간격은 임신 주수가 늘어날수록 촘촘해진다.
| 시기 | 방문 간격 |
|---|---|
| 임신 확인 ~ 28주 | 4주마다 |
| 29 ~ 36주 | 2주마다 |
| 37주 ~ 분만 | 매주 |
4주, 2주, 1주로 줄어드는 흐름을 그대로 외워 둔다.
합병증이 있거나 고위험 임신이면 이보다 더 자주 본다.
국시 필기뿐 아니라 실기에서도 산전 관리가 하나의 주제로 다뤄질 만큼 비중이 있다.
환자의 사생활이 지켜지는 환경에서 시행하며 남편과 함께 방문하도록 한다.
주소는 임신과 관련된 일에 초점을 맞추며 재태 기간에 따라 달라질 수 있다.
월경력에서는 초경 나이, 월경 기간, 횟수, 주기를 확인한다.
최종월경일은 마지막 월경의 시작일을 뜻한다는 점을 놓치기 쉽다.
산과력은 만조유생 네 자리로 적는다.
부인과적 병력도 함께 확인한다.
이 단계에서 최종월경일과 산과력, 분만 예정일, 삼분기 개념에 익숙해져야 뒤의 문항에서 당황하지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
| 시기 | 해야 하는 일 |
|---|---|
| 첫 방문 | 위험 평가 · 분만 예정일 계산 · 골반과 자궁목 진찰 · 환자 교육 검사: 적혈구용적률, 혈액형과 알에이치인자, 항체선별, 소변검사와 소변배양, 풍진, 매독, 클라미디아, 비형간염표면항원, 사람면역결핍바이러스, 자궁목세포검사 |
| 매 방문 | 모체: 혈압 · 체중 · 자궁 크기 · 수축 · 출혈 · 양막파열 태아: 심박수 · 태동 · 크기 · 양수량 · 양막파열 여부 · 선진부와 하강도 |
| 11~14주 | 1삼분기 염색체 이상 선별검사(이중표지자검사) 임신연관혈장단백에이 + 융모생식샘자극호르몬 + 목덜미투명대 |
| 15~20주 | 2삼분기 염색체 이상 선별검사(삼중 또는 사중검사) 모체혈청알파태아단백 + 융모생식샘자극호르몬 + 에스트리올 + 인히빈 |
| 24~28주 | 적혈구용적률 · 임신성 당뇨병 선별검사(50g 경구포도당부하검사) |
| 28주 | 디 음성 여성에서 항체선별 → 적응이 되면 항디 면역글로불린 투여 |
임신성 당뇨병 선별검사는 24주에서 28주가 표준 권고사항이다.
다만 매우 심해 보이거나 제2형 당뇨병의 가족력이 있는 임신부가 오면 24주 이전이라도 즉시 시행한다.
이 경우에도 선별검사는 50그램 경구포도당부하검사다.
2022년 국시에서 산전 관리에 대한 알형 문항이 출제되었으므로 시기별 검사를 그대로 외워 두어야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
분만 예정일은 최종월경일에서 3개월을 빼고 7일을 더해 구한다.
예를 들어 최종월경일이 1988년 10월 10일이면 분만 예정일은 1989년 7월 17일이다.
최종월경일이 1월에서 3월 사이라면 3개월을 빼는 대신 9개월을 더하고 7일을 더한다.
해가 넘어가지 않아 계산이 어긋나지 않도록 하는 장치다.
이 법칙은 월경주기가 28일로 규칙적인 여성을 전제로 한다.
주기가 불규칙하면 초음파로 정한 재태연령이 더 정확하다.
📌 실전 체크 포인트!
진찰 전에 소변을 보게 하고 환자에게 진찰 방법을 미리 설명한다.
유방은 시진과 촉진으로 본다.
배부는 앉은 자세로 척추 굴곡과 자세, 늑골척추각 압통과 천골부 압통을 확인한다.
복부는 누운 자세로 진찰한다.
다만 임신 말기에는 약간 왼쪽 옆으로 눕혀 아래대정맥의 압박을 방지한다.
자궁바닥높이는 두덩결합에서 자궁바닥 끝까지의 길이다.
12주에는 자궁이 골반 밖으로 나오기 시작해 두덩결합 바로 위에서 만져진다.
20주에서 34주 사이에는 방광을 비운 상태의 자궁바닥높이가 센티미터 단위로 주수와 일치한다.
32주, 곧 8개월에는 자궁바닥이 칼돌기에 이른다.
이후 만삭이 되면서 자궁바닥높이는 오히려 조금 줄어드는데 양수량이 줄기 때문이다.
문항은 몇 주인데 자궁이 어디까지 만져졌다거나 자궁바닥높이가 몇 센티미터라는 형식으로 나온다.
그래서 자궁 크기가 주수에 비해 큰지 작은지를 판단할 수 있어야 한다.
태아심음은 태아의 등 쪽에서 더 잘 들리며 정상은 분당 110에서 160회다.
청진기로는 16주에서 22주에 들리기 시작해 20주까지 80퍼센트에서 들린다.
도플러를 쓰면 거의 대부분에서 임신 10주에 태아심박동이 관찰된다.
질탐촉자를 이용한 실시간 초음파를 쓰면 빠르면 무월경 5주 만에 관찰된다.
촉진으로는 태아의 자세와 위치를 파악하며 두정위인 경우 레오폴드 방법으로 머리의 진입 여부를 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
환자는 앙와위에서 머리를 30도 올리고 둔부를 테이블 끝까지 내린 뒤 다리를 고정한다.
외음부를 진찰하고 질경 검사를 한다.
내진으로 태위, 태향, 태세를 진단하는데 진통 시작 전에는 불확실하다.
양손진찰로 자궁목과 자궁, 부속기를 촉진한다.
임상적 골반 계측으로 골반의 크기와 모양을 추정한다.
선진부가 무엇인지 확인한다.
선진부의 높이를 확인한다.
골반의 크기와 모양을 확인한다.
자궁목의 경도, 소실도, 개대도를 확인한다.
태반의 위치는 내진으로 확인하지 않는다.
특히 전치태반인 경우 내진은 금기이며 대량 출혈을 일으킬 수 있다.
임신 후기 질출혈 환자에게 내진부터 하는 선지는 그래서 답이 되지 않는다.
이때는 초음파로 태반 위치를 먼저 확인하는 것이 순서다.
📌 실전 체크 포인트!
질출혈이 있으면 유산을 의심한다.
질을 통한 액체의 유출이 있으면 조기양막파수를 의심한다.
자간전증을 의심하는 소견이 나타나면 알려야 한다.
오한이나 열, 배뇨곤란이 있으면 감염이나 깔때기콩팥염을 의심한다.
태아 운동 횟수와 강도에 확연한 변화가 있으면 태아곤란을 의심한다.
얼굴과 손가락의 부종이 나타난다.
심하거나 지속적인 두통이 있다.
시력이 떨어진다.
복통이 있다.
지속적인 구토가 있다.
다만 하지 부종은 임신에서 정상적으로 생길 수 있으므로 위험 신호가 아니다.
얼굴과 손가락의 부종과 하지 부종을 가르는 것이 이 항목의 핵심이다.
📌 실전 체크 포인트!
자궁바닥높이가 주수보다 크면 다태임신, 양수과다증, 거대아, 포상기태를 감별에 넣는다.
자궁바닥높이가 주수보다 작으면 태아성장제한, 양수과소증, 재태연령 오산을 생각한다.
둘 다 다음 단계는 초음파이며 자궁바닥높이만으로 결론 내리지 않는다.
32주 임신부에게 4주 뒤 오라고 하는 선지는 간격이 어긋난다.
29주부터 36주까지는 2주 간격이기 때문이다.
발목 부종을 호소하는 임신부에게 즉시 입원을 권하는 선지도 과한 대응이다.
반대로 얼굴이 붓고 두통이 있다는 호소를 정상으로 넘기는 선지는 놓쳐서는 안 되는 오답이다.
임신 20주가 지난 임신부의 두통과 시야장애는 자간전증을 먼저 배제해야 하는 조합이다.
이때 다음 조치는 혈압 측정과 소변 단백 확인이다.
📌 실전 체크 포인트!
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