임신에 대한 모체의 적응

(1) 세 문장으로 요약된다

임신 중 모체의 변화는 태아에게 필요한 것을 공급하는 방향으로 일어난다.

첫째, 당 조절의 변동 폭이 커진다.

둘째, 혈액량은 늘어나지만 혈압은 오히려 낮아진다.

셋째, 만삭 즈음에는 혈압이 원래 수준으로 돌아온다.

무엇이 늘고 무엇이 주는지를 이 방향성으로 이해하면 개별 항목을 외우기 쉬워진다.

(2) 탄수화물 대사 — 당뇨 유발 상태

임신은 당뇨 유발 상태이며 세 가지 특징을 보인다.

공복에는 가벼운 저혈당이 나타난다.

식후에는 고혈당이 나타난다.

고인슐린혈증도 함께 나타난다.

굶었을 때는 아이에게 포도당을 공급하느라 모체가 더 배고프다.

밥을 먹었을 때는 아이가 많이 가져가라고 평소보다 많은 포도당을 혈중에 풀어놓는다.

(1) 혈액량이 늘면서 생기는 일

혈액량은 40에서 45퍼센트 늘어난다.

사구체여과율이 늘지만 세뇨관 재흡수는 상대적으로 떨어져 당뇨가 생길 수 있다.

혈청 크레아티닌과 요소 농도는 오히려 줄어 0.8 이하가 정상이다.

그래서 임신부의 크레아티닌이 0.9밀리그램퍼데시리터라면 높은 것으로 읽어야 한다.

혈색소치도 줄어든다.

전해질의 전체 양은 늘지만 혈장량이 더 많이 늘어 상대적으로 농도가 떨어지는 것이다.

적혈구량은 늘지만 혈색소와 적혈구용적률이 떨어지는 것도 같은 맥락이다.

(2) 소변검사 소견을 어떻게 읽는가

당뇨는 임신 중에 나타나도 비정상이 아닐 수 있다.

다만 당뇨병의 가능성을 무시해서는 안 된다.

혈뇨는 요로질환일 수도 있어 검사가 필요하지만 채집 오류이거나 난산에 의해 일시적으로 나타날 수도 있다.

단백뇨는 사구체여과율 증가와 재흡수 감소로 일반인보다 늘어난다.

하루 300밀리그램을 넘으면 비정상으로 본다.

이 300밀리그램 기준이 자간전증 진단에서 그대로 쓰인다.

한편 방광은 커진 자궁에 눌려 용적이 줄고 소변이 저류되어 감염에 취약해진다.

(1) 융모생식샘자극호르몬이 원인이다

융모생식샘자극호르몬은 10주에 최고 농도에 이른다.

이 호르몬은 갑상샘자극호르몬과 구조가 비슷해 갑상샘을 자극한다.

그래서 임신 1분기에는 유리티록신이 늘었다가 이후 줄어든다.

갑상샘자극호르몬은 줄었다가 이후 정상으로 돌아온다.

총티록신은 늘어난 뒤 그대로 유지된다.

갑상샘자극호르몬과 유리티록신은 1분기에 수치가 변하기는 하지만 일반인의 정상 범위 안에는 머문다.

총티록신이 유지되는 것은 갑상샘결합글로불린이 늘기 때문이다.

(1) 심박출량은 늘고 혈압은 떨어진다

혈관 저항은 줄어든다.

심박수는 늘어난다.

혈액량이 늘어 심박출량이 약 43퍼센트 증가한다.

심박출량이 느는 이유는 혈액량 증가, 체중 증가, 기초대사량 증가 세 가지다.

심혈관계 지표는 대개 늘어나는 쪽으로 변하지만 말초혈관저항은 줄어든다.

그 결과 심박출량이 느는데도 혈압은 떨어진다.

(2) 자궁의 오른쪽 회전

왼쪽의 딱딱한 곧창자구불결장 때문에 자궁은 커지면서 오른쪽으로 밀린다.

이것을 자궁의 오른쪽 회전이라 한다.

그 결과 오른쪽 아래대정맥이 눌려 아래쪽 피가 울혈되고 하지 혈압이 오르며 심박출량이 준다.

특히 반듯이 누운 자세에서 잘 생기며 임신 말기에는 정맥계를 더 세게 눌러 심박출량이 더 많이 떨어진다.

그래서 임신부가 반듯이 눕는 자세를 최소화하도록 한다.

임신부의 혈압이 떨어지면 왼쪽 옆으로 눕는 자세를 취하게 한다.

(3) 자궁 혈류

자궁 혈류는 임신이 진행됨에 따라 늘어나 말기에는 분당 500에서 750밀리리터에 이른다.

일산화질소는 혈관을 확장시켜 태아로 가는 혈류를 늘린다.

정상 임신부는 안지오텐신투에 불응성이 있어 반응하지 않으므로 자궁 혈류가 유지된다.

자간증 임신부는 이 불응성이 없어 안지오텐신투에 반응한다.

그러면 혈관이 수축해 태아 혈류가 줄고 모체는 고혈압이 된다.

(1) 크기와 수축

임신 12주 이후 자궁이 골반 밖으로 나온다.

에스트로겐과 프로게스테론이 평활근의 비대를 일으킨다.

자궁수축은 1기인 6주부터 불규칙하고 통증 없이 시작된다.

2기 이후에는 손으로 만져진다.

이 불규칙한 수축이 브랙스톤힉스 수축이다.

분만진통과 가르는 기준은 규칙성이며 브랙스톤힉스는 불규칙하고 진통은 규칙적이다.

(1) 한 표로 정리한다

(2) 헷갈리는 짝을 붙잡는다

총나트륨과 총칼륨은 늘지만 혈청 나트륨과 칼륨 농도는 줄어든다.

적혈구량은 늘지만 혈색소와 적혈구용적률은 줄어든다.

공복 혈당은 줄고 식후 혈당은 늘어난다.

일회호흡량은 늘고 잔기량은 줄어든다.

응고인자는 대부분 늘어 임신이 과응고 상태가 되지만 11번과 13번, 혈소판은 줄어든다.

(1) 태반은 혼자 만들지 못한다

태반에는 피450시17 효소가 없어 프로게스테론에서 남성호르몬으로 넘어가지 못한다.

그래서 에스트로겐을 만들 재료인 탄소 19개짜리 스테로이드를 밖에서 받아와야 한다.

임신 초기에는 대부분 모체에서 받지만 20주 이후에는 태아 부신겉질에서 받는다.

태아와 모체의 기여도는 대략 10 대 1로 태아 쪽이 압도적이다.

또한 태반에는 16알파 수산화 기능이 없다.

그래서 에스트리올은 태아 간에서 만들어진 16알파수산화디헤이에스를 받아야만 생산된다.

에스트리올이 전구물질을 전적으로 태아에 의존한다는 뜻이며 이것이 태아안녕 지표가 되는 이유다.

(2) 에스트로겐 세 가지를 가른다

비임신 여성의 주된 에스트로겐은 에스트라다이올이며 난소 과립막세포에서 만든다.

임신 여성의 주된 에스트로겐은 에스트리올이며 태반에서 만든다.

폐경 후의 주된 에스트로겐은 에스트론이다.

에스트론은 부신겉질과 피부, 지방조직에서 안드로스텐다이온을 방향화해 만든다.

효과의 세기는 에스트라다이올이 가장 강하고 에스트리올이 가장 약하다.

(1) 호흡기 — 호흡알칼리증이 정상이다

커진 자궁이 가로막을 밀어 올려 잔기량과 기능잔기용량이 줄어든다.

반면 프로게스테론이 호흡중추를 자극해 일회호흡량과 분당환기량이 늘어난다.

그 결과 이산화탄소분압이 떨어지고 가벼운 호흡알칼리증이 생긴다.

콩팥이 중탄산염을 더 내보내 보상하므로 혈청 중탄산염도 낮아진다.

임신부의 동맥혈가스에서 이 조합이 나오면 정상 소견으로 읽어야 한다.

숨이 차다는 호소가 흔한 것도 이 변화 때문이며 그 자체로 병적인 것은 아니다.

(2) 소화기 — 프로게스테론이 느슨하게 만든다

프로게스테론이 평활근을 이완시켜 아래식도조임근의 압력이 떨어진다.

여기에 커진 자궁이 위를 밀어 올려 위식도역류가 흔해진다.

위와 장의 운동이 느려져 변비가 잘 생긴다.

쓸개의 운동도 느려지고 담즙이 정체되어 쓸개돌이 잘 생긴다.

알칼리인산분해효소는 태반에서도 만들어져 크게 오르지만 간효소는 변하지 않는다.

그래서 임신부에서 간효소가 올라 있으면 임신에 의한 정상 변화로 넘겨서는 안 된다.

(3) 혈액 — 생리적 빈혈

혈장량이 적혈구량보다 더 많이 늘어 혈색소가 희석된다.

이것을 임신의 생리적 빈혈이라 하며 병적인 빈혈과 구분한다.

백혈구는 늘어나 분만 중에는 더 높은 값을 보인다.

그래서 임신부의 백혈구 증가만으로 감염을 진단하지 않는다.

적혈구침강속도도 올라 염증 지표로서의 가치가 떨어진다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 산과 「임신에 대한 모체의 적응」 pp.67~73 (Williams 25판 pp.49~73)