소아 여성 외성기 질환

(1) 왜 따로 다루는가

사춘기 전 여아는 에스트로겐이 거의 없다.

그래서 질 점막이 얇고 창백하며 잘 헐린다.

질 안이 중성에 가까워 유산균이 자리 잡지 못한다.

지방층과 음모가 없어 외음부가 그대로 노출된다.

항문과 가까워 대장균이 쉽게 옮겨 온다.

이 다섯 가지가 소아 부인과 문제의 배경이다.

① 진찰의 원칙

여아에게 질경을 넣지 않는다.

개구리 자세나 무릎가슴 자세로 눕혀 밖에서 본다.

음순을 양옆으로 살짝 당겨 벌리면 질 입구까지 보인다.

보호자가 곁에 있게 하고 무엇을 하는지 말해 준다.

안을 꼭 봐야 하면 마취 아래 질내시경을 쓴다.

아이를 붙잡고 억지로 진찰하지 않는다.

② 보호자에게 먼저 묻는 것

증상이 언제부터인지, 한쪽인지 양쪽인지 확인한다.

배변 습관과 변비 여부를 묻는다.

목욕 방법과 쓰는 비누를 구체적으로 확인한다.

아이가 혼자 뒤처리를 하는지, 어떻게 하는지 본다.

최근 감기나 인후염을 앓았는지 묻는다.

이 질문들만으로 원인이 대개 좁혀진다.

(2) 어른과 갈리는 지점

(1) 비특이 외음질염

소아 부인과 진료의 대부분이 이 문제다.

특정 균이 아니라 위생과 자극이 원인이다.

가려움, 따가움, 발적, 적은 분비물로 온다.

배변 뒤 뒤에서 앞으로 닦는 습관이 흔한 배경이다.

거품 목욕, 향이 든 비누, 꽉 끼는 옷도 자극이 된다.

치료의 중심은 항생제가 아니라 습관을 바꾸는 것이다.

① 무엇을 안내하는가

앞에서 뒤로 닦도록 가르친다.

향이 없는 순한 비누만 쓰고 거품 목욕을 피한다.

면 속옷을 입히고 밤에는 헐렁하게 재운다.

따뜻한 물에 앉아 씻기는 좌욕이 증상을 덜어 준다.

이렇게 해도 낫지 않으면 배양검사를 낸다.

특정 균이 나오면 그에 맞는 항생제를 쓴다.

(2) 특정 원인을 가려낸다

고름 같은 분비물에서는 사슬알균이나 인플루엔자균을 본다.

호흡기 감염 뒤에 오는 경우가 있다.

밤에 항문이 몹시 가려우면 요충을 의심한다.

피가 섞이고 냄새가 나는 분비물은 이물을 떠올린다.

여아의 질 이물은 화장지 조각이 가장 흔하다.

다만 초경 전 여아에게 이물이 나오면 성폭행 가능성을 늘 함께 본다.

이물이 의심되면 마취 아래 확인하고 꺼낸다.

② 요도탈출

요도 점막이 밖으로 뒤집혀 나오는 것이다.

질 입구에서 붉고 도넛 모양인 덩어리로 보인다.

피가 비쳐 질출혈로 오인되기 쉽다.

구멍이 가운데 있고 요도에서 나온다는 점으로 가른다.

대개 좌욕과 국소 에스트로겐으로 좋아진다.

조직이 죽었거나 소변을 못 보면 수술한다.

(1) 음순유착

에스트로겐이 없는 상태에서 소음순이 서로 붙는 것이다.

얇은 막처럼 가운데 선이 비쳐 보인다.

질 입구가 없는 것처럼 보여 보호자가 놀라 온다.

증상이 없으면 그냥 두고 지켜본다.

사춘기에 에스트로겐이 나오면 저절로 떨어진다.

소변이 고이거나 감염이 반복되면 치료한다.

① 치료의 방식

국소 에스트로겐이나 국소 스테로이드를 2주에서 6주 정도 바른다.

오래 바르면 유방 발달과 색소침착이 생길 수 있다.

그래서 기간을 정해 두고 쓴다.

떨어진 뒤에는 페트롤라툼 같은 보습제를 발라 다시 붙지 않게 한다.

떼어 내야 할 때는 국소 마취제를 바르고 한다.

손으로 억지로 뜯어 벌리지 않는다.

아프고 상처가 나면 오히려 더 잘 붙기 때문이다.

(2) 막힌 처녀막과 질 폐쇄

처녀막이 막혀 있으면 월경혈이 나오지 못한다.

유방은 발달했는데 월경이 없는 청소년으로 온다.

주기적인 아랫배 통증을 호소한다.

진찰에서 푸르스름하게 부풀어 오른 막을 본다.

치료는 절개해 고인 피를 내보내는 것이다.

생식기 구조 이상 전반은 part10 여성생식기 선천기형에서 다룬다.

(3) 신생아기에 보이는 것

태어난 직후에는 어머니의 에스트로겐이 아기에게 남아 있다.

그래서 외음부가 두툼하고 흰 분비물이 나온다.

며칠 뒤 이 호르몬이 빠지면서 약간의 질출혈이 있을 수 있다.

이는 정상 소견이므로 치료하지 않고 안심시킨다.

몇 주 안에 저절로 그친다.

이 시기가 지나면 에스트로겐이 없는 상태로 들어간다.

① 겉모습으로 성별을 가리기 어려울 때

외성기 모양이 모호하면 성별을 서둘러 정하지 않는다.

가장 흔한 원인은 선천부신과다형성이다.

이 병은 염분을 잃어 생명이 위험해질 수 있다.

그래서 전해질과 호르몬 검사를 응급으로 진행한다.

염색체 검사와 골반 초음파를 함께 낸다.

여러 과가 함께 판단할 문제로 넘긴다.

(1) 성조숙과 출혈

8세 이전에 유방이 발달하면 성조숙증을 확인한다.

사춘기 전 여아의 질출혈은 그냥 넘기지 않는다.

외상, 이물, 요도탈출, 감염이 흔한 원인이다.

드물게 에스트로겐을 만드는 난소 종양이 있다.

더 드물게 질이나 자궁경부의 종양이 원인이 된다.

그래서 원인을 확인할 때까지 검사를 이어 간다.

① 외음부 외상

놀이터나 자전거에서 가랑이를 부딪히는 사고가 흔하다.

이때는 겉이 멍들고 붓는 형태로 온다.

피가 고여 크게 부풀면 압박하고 얼음을 댄다.

소변을 못 보면 도뇨관을 넣어 준다.

상처의 깊이를 알 수 없으면 마취 아래 확인한다.

파상풍 접종을 받았는지도 함께 확인한다.

다친 경위와 상처 모양이 맞지 않으면 학대를 떠올린다.

② 소아 난소 종괴

여아의 난소 종괴에서는 생식세포종양을 먼저 떠올린다.

알파태아단백, hCG, 젖산탈수소효소를 함께 낸다.

배가 아프면서 갑자기 심해지면 난소꼬임을 본다.

꼬임은 시간을 다투므로 빨리 수술로 푼다.

여아에서는 남은 난소 기능을 살리는 쪽으로 판단한다.

자세한 내용은 part22 비상피성 난소종양에서 다룬다.

(2) 학대를 의심하는 자리

여아에게 임질이나 클라미디아가 나오면 학대를 의심한다.

사춘기 전 매독과 트리코모나스도 같은 의미를 가진다.

외상 자국이 설명과 맞지 않을 때도 그렇다.

의심되면 아이를 다그치지 말고 절차에 따라 신고한다.

진찰과 채취는 훈련받은 인력이 한 번에 하도록 연결한다.

성폭행 대응의 절차는 part2 성폭행에서 다룬다.

신고는 의심 단계에서 하는 것이지 증명한 뒤에 하는 것이 아니다.

(3) 자주 걸리는 함정 아홉

첫째, 여아에게 질경을 넣으려 하는 것이다.

둘째, 비특이 외음질염에 항생제부터 주는 것이다.

셋째, 증상 없는 음순유착을 치료하는 것이다.

넷째, 음순유착을 손으로 뜯어 벌리는 것이다.

다섯째, 사춘기 전 질출혈을 자극으로만 설명하고 끝내는 것이다.

여섯째, 냄새 나는 분비물에서 이물을 떠올리지 않는 것이다.

일곱째, 여아의 성매개감염을 우연으로 넘기는 것이다.

여덟째, 여아의 난소 종괴에서 표지자를 빠뜨리는 것이다.

아홉째, 다친 경위와 맞지 않는 상처를 그냥 봉합하고 끝내는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 아동학대 대응 절차