임신융모질환

(1) 다른 부인암과 무엇이 다른가

임신융모질환은 임신 산물의 영양막에서 생기는 종양이다.

그래서 환자의 세포가 아니라 임신에서 유래한 세포가 자란다.

이 종양은 hCG를 만들어 내며 자란다.

그 덕분에 피검사 하나로 양을 실시간으로 따라갈 수 있다.

항암제에 매우 잘 들어 퍼진 경우에도 완치를 기대한다.

이 세 가지가 다른 부인암과 갈리는 지점이다.

① 어떻게 나누는가

먼저 포상기태와 융모막암 계열로 크게 나눈다.

포상기태는 다시 완전과 부분으로 갈린다.

기태 뒤에 hCG가 떨어지지 않으면 임신성 융모종양이라 부른다.

여기에 침윤기태, 융모막암, 태반부착부위 종양이 들어간다.

앞의 둘은 hCG가 높고 항암제에 잘 듣는다.

태반부착부위 종양은 hCG가 낮고 수술로 다뤄야 한다.

② 누구에게 잘 생기는가

나이의 양 끝에서 위험이 올라간다.

10대 후반 이하와 35세 이상, 특히 40세 이상에서 그렇다.

기태를 앓은 적이 있으면 다음 임신에서 위험이 크게 높아진다.

두 번 앓았다면 그 위험은 더 커진다.

유산을 반복한 병력도 위험인자로 본다.

아시아 지역의 보고 빈도가 서구보다 높게 나온다.

(2) 완전기태와 부분기태

(1) 증상과 검사

임신 초기에 질출혈이 이어지는 것이 가장 흔한 증상이다.

자궁이 임신 주수보다 크게 만져진다.

입덧이 유난히 심하다.

초음파에서 태아 없이 작은 낭들이 가득 찬 모양을 본다.

이 모양을 눈보라 또는 벌집 같다고 표현한다.

완전기태에서는 hCG가 10만 단위를 넘는 경우가 흔하다.

① hCG가 높아서 생기는 일

hCG는 갑상샘자극호르몬과 구조가 닮았다.

그래서 아주 높으면 갑상샘항진 증상이 나타날 수 있다.

난소에는 양쪽에 난포막황체낭이 생긴다.

이 낭은 기태를 제거해 hCG가 떨어지면 저절로 없어진다.

그러므로 이 낭을 떼려고 난소를 수술하지 않는다.

임신 20주 전에 오는 자간전증도 기태를 의심하게 하는 소견이다.

② 요즘은 더 일찍 발견된다

초음파를 임신 아주 이른 시기에 하는 것이 보통이 되었다.

그래서 전형적인 눈보라 모양이 갖춰지기 전에 발견된다.

자궁이 크거나 입덧이 심한 고전적 증상도 덜 나타난다.

계류유산으로 알고 소파술을 했다가 병리에서 확인되는 경우가 늘었다.

그러므로 유산 조직은 병리 검사를 거른다고 생각하지 않는다.

부분기태를 놓치는 자리가 바로 여기다.

(1) 흡인소파술

기태로 진단되면 흡인소파술로 자궁 안을 비운다.

이때 자궁천공과 출혈에 대비해 둔다.

혈액형이 Rh 음성이면 면역글로불린을 준다.

떼어 낸 조직은 병리로 보내 완전과 부분을 확인한다.

출산을 마쳤고 위험이 크면 자궁절제술을 선택할 수 있다.

자궁을 떼도 추적은 그대로 해야 한다.

② 제거 전에 챙길 것

기준이 되는 hCG 값을 먼저 재 둔다.

이 값이 없으면 이후 곡선을 해석할 수 없다.

가슴 영상을 미리 찍어 두는 것도 도움이 된다.

자궁이 지나치게 크거나 난포막황체낭이 6cm를 넘으면 고위험이다.

hCG가 10만 단위를 넘는 것도 같은 무게의 고위험 인자다.

빈혈이 있으면 교정하고 혈액을 준비한다.

갑상샘 증상이 뚜렷하면 마취 전에 조절한다.

자궁이 크면 출혈이 많을 수 있어 정맥로를 넉넉히 잡는다.

(2) 추적의 규칙

제거 뒤 hCG를 정해진 간격으로 잰다.

정상으로 떨어질 때까지 매주 확인한다.

정상이 된 뒤에도 몇 달 동안 매달 확인한다.

추적 기간에는 임신을 피해야 한다.

임신하면 hCG가 올라가 재발과 구분되지 않기 때문이다.

그래서 이 기간의 피임은 치료의 일부로 본다.

추적 일정과 피임 방법을 문서로 적어 환자에게 준다.

① 어떤 피임을 쓰는가

경구피임약을 쓰는 것이 일반적이다.

자궁내장치는 자궁이 회복될 때까지 넣지 않는다.

천공과 출혈 위험 때문이다.

피임 방법의 자세한 비교는 part1 가족계획에서 다룬다.

추적을 마치면 다음 임신을 시도해도 된다.

다만 다음 임신에서 기태가 다시 올 위험이 조금 높다.

(3) 환자에게 무엇을 설명하는가

이 병은 임신에서 생긴 조직의 문제라고 알려 준다.

환자의 몸에 생긴 다른 암과 성격이 다르다는 뜻이다.

치료 성적이 매우 좋다는 점을 분명히 전한다.

대부분 자궁을 지키고 나중에 임신할 수 있다.

다만 정해진 기간의 추적을 지켜야 한다고 강조한다.

추적을 놓치는 것이 실제로 가장 큰 위험이다.

① 다음 임신에서 하는 일

임신이 확인되면 이른 시기에 초음파로 확인한다.

기태가 다시 오지 않았는지 보기 위해서다.

출산이나 유산 뒤에는 태반 조직을 병리로 보낸다.

그리고 몇 주 뒤 hCG를 한 번 더 확인한다.

이 확인으로 늦게 나타나는 융모종양을 잡아낸다.

기태 병력은 다음 임신의 진료 기록에 남겨 둔다.

기태 제거는 흡인소파술로 한다.

큰 자궁·6cm 넘는 난포막황체낭·hCG 10만 초과는 각각 고위험 인자다.

추적 기간에는 임신을 피한다. hCG 해석이 불가능해지기 때문이다.

추적 중 피임은 경구피임약을 쓰고 자궁내장치는 피한다.

자궁을 떼어도 hCG 추적은 계속한다.

(1) 무엇을 보고 판정하는가

hCG가 정체하거나 다시 올라가면 융모종양으로 판정한다.

조직 진단 없이 이 수치 변화만으로 치료를 시작한다.

이 점이 다른 암과 크게 다른 부분이다.

판정되면 가슴 영상으로 폐 전이를 확인한다.

폐가 가장 흔한 전이 자리이기 때문이다.

폐에 전이가 있으면 뇌와 간까지 확인한다.

뇌 전이가 있으면 치료 중 출혈에 대비한 조치를 함께 준비한다.

전이가 있어도 완치를 목표로 치료한다는 점은 달라지지 않는다.

① 위험도를 나눠 치료한다

나이, 선행 임신, 기간, hCG 값, 전이 자리와 개수로 점수를 낸다.

점수가 낮으면 저위험군으로 단일 항암제를 쓴다.

메토트렉세이트나 액티노마이신D가 여기에 해당한다.

점수가 높으면 고위험군으로 복합 항암요법을 쓴다.

완치율이 매우 높아 젊은 환자의 가임력을 지킬 수 있다.

태반부착부위 종양은 항암제에 덜 들어 자궁절제술이 중심이다.

② 융모막암의 얼굴

융모막암은 기태 뒤에만 오는 것이 아니다.

정상 분만이나 유산, 자궁외임신 뒤에도 생긴다.

그래서 임신을 겪은 여성의 예상 밖 증상에서 떠올려야 한다.

피가 잘 통하는 종양이라 전이 자리에서 출혈로 나타난다.

각혈, 신경 증상, 갑작스러운 배 안 출혈이 그 예다.

가임기 여성의 이런 증상에서는 hCG를 먼저 확인한다.

(2) 자주 걸리는 함정 아홉

첫째, 완전기태와 부분기태의 염색체를 바꿔 외우는 것이다.

둘째, 난포막황체낭을 떼려고 난소 수술을 계획하는 것이다.

셋째, 추적 중 임신을 허용해 hCG 해석을 망치는 것이다.

넷째, 융모종양 진단에 조직검사를 기다리는 것이다.

다섯째, 전이 확인에서 가슴 영상을 빠뜨리는 것이다.

여섯째, 전이가 있다고 완치가 어렵다고 설명하는 것이다.

일곱째, 태반부착부위 종양에 항암제만 쓰는 것이다.

여덟째, 기태 병력을 다음 임신 진료에 알리지 않는 것이다.

아홉째, 출산 뒤 태반 조직을 병리로 보내지 않는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · FIGO 임신융모질환 분류