다낭 난소 증후군

(1) 진단 기준

다낭난소증후군(PCOS)은 배란장애와 남성호르몬 과다가 함께 오는 병이다.

진단은 세 항목 가운데 둘 이상을 만족할 때 내린다.

첫째는 배란이 드물거나 없는 것이다.

둘째는 남성호르몬 과다의 임상 소견이나 검사 소견이다.

셋째는 초음파에서 보이는 다낭성 난소 소견이다.

셋을 다 갖추지 않아도 되므로 초음파가 정상이어도 진단할 수 있다.

① 배제가 먼저다

이 병은 다른 원인을 배제한 뒤에 붙이는 진단이다.

갑상선기능이상과 고프로락틴혈증을 먼저 확인한다.

비전형 선천부신과다형성을 확인하려고 17-하이드록시프로게스테론을 본다.

쿠싱증후군과 남성호르몬 분비 종양도 배제 대상이다.

남성화가 빠르게 진행하면 종양을 먼저 생각한다.

이 배제를 건너뛰면 치료 방향이 통째로 어긋난다.

(2) 무엇이 보이는가

월경이 드물거나 아예 없고 오는 시점도 불규칙하다.

얼굴과 몸에 굵은 털이 나는 다모증이 생긴다.

여드름이 늦은 나이까지 이어지고 두피 탈모가 오기도 한다.

비만이 흔하지만 마른 환자도 적지 않다.

목덜미와 겨드랑이가 검고 두껍게 변하는 흑색가시세포증이 보인다.

이 피부 변화는 인슐린저항성을 눈으로 보여 주는 소견이다.

② 다낭성 난소 소견을 어떻게 읽는가

작은 난포가 난소 가장자리를 따라 여러 개 늘어선 모습으로 보인다.

난소 자체의 부피도 늘어나 있다.

이름과 달리 낭종이 아니라 자라다 멈춘 난포들이다.

건강한 여성에서도 같은 모습이 보일 수 있어 단독으로는 진단이 되지 않는다.

피임약을 먹고 있으면 난소 모습이 달라져 판독이 흐려진다.

그래서 초음파는 셋 중 하나일 뿐 결정적 근거가 아니다.

(1) 두 개의 고리가 서로를 밀어 준다

황체형성호르몬이 상대적으로 높아 난소의 협막세포를 자극한다.

협막세포가 남성호르몬을 많이 만든다.

난포자극호르몬이 상대적으로 낮아 난포가 끝까지 자라지 못한다.

자라다 멈춘 작은 난포들이 난소 가장자리에 늘어선다.

배란이 되지 않으니 황체가 없고 프로게스테론도 나오지 않는다.

그래서 에스트로겐만 자궁내막에 계속 작용한다.

① 인슐린저항성이 고리를 키운다

인슐린이 높으면 난소에서 남성호르몬 생산이 더 늘어난다.

동시에 간에서 성호르몬결합글로불린을 적게 만든다.

이 단백질이 줄면 결합하지 않은 남성호르몬이 늘어난다.

그래서 총 테스토스테론이 정상이어도 증상이 나타날 수 있다.

체중을 줄이면 이 고리가 느슨해져 배란이 돌아오기도 한다.

생활 조정이 1차 치료인 이유가 여기에 있다.

(2) 장기적으로 무엇이 문제인가

프로게스테론 없이 에스트로겐만 오래 작용하면 자궁내막이 두꺼워진다.

그 결과 자궁내막증식증과 자궁내막암 위험이 올라간다.

유방암과 난소암 위험도 함께 올라간다.

인슐린저항성 때문에 2형 당뇨병과 대사증후군이 늘어난다.

그래서 혈당 검사를 해마다 한두 번 챙긴다.

이상지질혈증과 고혈압도 함께 살펴야 한다.

임신했을 때 임신당뇨병과 자간전증 위험이 올라간다.

그래서 이 병은 월경 문제만 다루고 끝낼 병이 아니다.

진단을 붙일 때 앞으로의 건강 위험도 함께 설명해 둔다.

평생 관리가 필요한 병이라는 점을 처음에 알려 주는 편이 낫다.

(1) 공통으로 먼저 하는 것

체중 감량과 운동이 모든 환자에게 1차다.

체중의 5에서 10퍼센트만 줄여도 배란이 돌아오는 경우가 있다.

약보다 먼저 권하고, 약을 쓰면서도 함께 이어 간다.

공복혈당과 당화혈색소, 지질을 확인한다.

경구포도당부하검사로 내당능장애를 잡아내기도 한다.

금연과 혈압 관리도 함께 안내한다.

(2) 임신을 원하지 않는 경우

복합경구피임약이 중심 약제다.

주기를 규칙적으로 만들어 자궁내막을 보호한다.

성호르몬결합글로불린을 늘려 다모증과 여드름도 좋아지게 한다.

피임약을 쓰지 못하면 주기적 프로게스틴으로 내막만이라도 정리한다.

다모증에는 항남성호르몬제를 더할 수 있다.

항남성호르몬제는 태아에게 위험해 피임과 함께 쓴다.

② 다모증을 어떻게 평가하는가

굵고 색이 짙은 털이 남성형 분포로 나는지를 본다.

윗입술, 턱, 가슴 가운데, 아랫배 정중선, 넓적다리 안쪽이 그 자리다.

솜털이 많은 것은 다모증이 아니라 다른 범주다.

이미 제모를 하고 있으면 진찰에서 잘 보이지 않으므로 직접 묻는다.

약은 새로 나는 털을 줄일 뿐 이미 난 털을 없애지 못한다.

그래서 효과를 보려면 여섯 달 정도 기다려야 한다고 미리 설명한다.

③ 메트포르민의 자리

인슐린저항성과 내당능장애가 있으면 메트포르민을 쓴다.

대사 지표를 좋아지게 하고 월경 주기에도 도움이 된다.

다만 다모증에는 효과가 크지 않다.

배란유도의 1차 약제도 아니다.

그래서 대사 문제를 겨냥한 약이라고 자리를 정확히 잡아 둔다.

(3) 임신을 원하는 경우

레트로졸이 배란유도의 1차 약제다.

다만 시험에서는 클로미펜을 전통적 1차로 두는 서술도 함께 쓰인다.

클로미펜보다 배란율과 출생률이 좋다는 근거가 쌓였다.

클로미펜은 오래 쓰인 약으로 약 85%에서 배란이 일어난다.

시상하부 수용체를 막는 약이라 축이 정상인 환자에게 써야 한다.

약에 반응하지 않으면 생식샘자극호르몬 주사나 복강경 난소천공술을 고려한다.

생식샘자극호르몬은 다태임신과 난소과자극증후군 위험이 있어 감시가 필요하다.

그래도 임신이 되지 않으면 체외수정으로 넘어간다.

(4) 목표별 정리

(1) 난소과자극증후군

이 병 환자는 배란유도에 과하게 반응하는 경향이 있다.

난소가 크게 붓고 혈관에서 체액이 새어 나온다.

복수가 차고 배가 아프며 심하면 가슴막에도 물이 찬다.

혈액이 농축되어 혈전 위험이 올라간다.

소변량이 줄고 숨이 차면 중증으로 보고 입원시킨다.

그래서 배란유도 중에는 초음파와 에스트라디올로 감시한다.

(2) 청소년에서는 신중하게 붙인다

초경 뒤 몇 년은 원래 주기가 불규칙하고 여드름도 흔하다.

그래서 정상 사춘기와 겹쳐 과잉 진단이 되기 쉽다.

초음파의 다낭성 소견도 이 나이에는 진단 근거로 쓰지 않는다.

초경 뒤 2년이 지나도 이어지는 뚜렷한 배란장애가 있어야 한다.

애매하면 진단을 미루고 증상만 조절하면서 경과를 추적한다.

(3) 자주 걸리는 함정 여섯

첫째, 다른 원인을 배제하지 않고 진단을 붙이는 것이다.

둘째, 초음파가 정상이라고 진단을 배제하는 것이다.

셋째, 마른 환자에게서 이 병을 생각하지 않는 것이다.

넷째, 월경만 조절하고 대사 위험을 확인하지 않는 것이다.

다섯째, 임신을 원하는 환자에게 메트포르민부터 쓰는 것이다.

여섯째, 오래된 무월경에서 자궁내막을 확인하지 않는 것이다.

이 병에서는 20대에도 자궁내막암이 생길 수 있다.

(4) 어디로 이어지는가

무월경의 전체 접근 순서는 part9 무월경에 정리되어 있다.

불규칙한 출혈이 주된 문제이면 part5 비정상 자궁출혈을 본다.

내막이 두꺼워져 있으면 part17 자궁내막증식증으로 간다.

임신을 원하는 경우의 검사 전반은 part3 불임에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과