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통풍은 요산이 결정으로 굳어 관절에 쌓이면서 생기는 병이다.
요산이 높은 상태가 오래 이어져야 결정이 만들어진다.
쌓인 결정을 백혈구가 잡아먹으면서 급성 염증이 터진다.
그래서 몇 년 동안 요산만 높다가 어느 날 갑자기 발작이 온다.
요산은 퓨린이 분해되어 생기며 대부분 콩팥으로 배설된다.
배설이 줄어드는 것이 국내 환자에서 더 흔한 원인이다.
이뇨제와 저용량 아스피린이 배설을 줄인다.
만성콩팥병이 있으면 배설이 떨어져 요산이 오른다.
술, 특히 맥주는 생산을 늘리고 배설을 함께 방해한다.
과당이 든 음료도 요산을 올린다.
고기와 내장, 등푸른생선은 퓨린이 많다.
종양용해증후군처럼 세포가 한꺼번에 깨져도 요산이 크게 오른다.
밤에 갑자기 시작해 몇 시간 만에 최고조에 이른다.
엄지발가락 밑동 관절이 가장 흔한 자리다.
이 자리의 발작을 족부통풍이라 부른다.
관절이 빨갛게 붓고 이불이 닿기만 해도 아프다.
발등, 발목, 무릎으로도 온다.
치료하지 않아도 며칠에서 두 주 안에 저절로 가라앉는다.
첫 단계는 요산만 높고 증상이 없는 시기다.
둘째 단계가 급성 관절염 발작이다.
셋째는 발작 사이에 증상이 없는 기간이다.
넷째는 결절과 관절 손상이 남는 만성 시기다.
치료의 목표는 넷째 단계로 넘어가지 않게 막는 것이다.
그래서 발작을 잡는 것과 요산을 낮추는 것을 나눠 생각한다.
📌 실전 체크 포인트!
관절액을 뽑아 편광현미경으로 결정을 확인하는 것이 표준이다.
요산 결정은 바늘 모양이고 음성 복굴절을 보인다.
피로칼슘 결정은 마름모 모양이고 양성 복굴절을 보인다.
백혈구 안에 결정이 들어 있으면 더 확실하다.
같은 검체로 배양을 함께 내어 감염을 배제한다.
결정과 감염이 함께 있는 경우도 있으므로 결정이 보여도 안심하지 않는다.
급성 발작 중에는 요산이 정상이거나 오히려 낮게 나오기도 한다.
그래서 요산이 정상이라고 통풍을 배제하지 않는다.
반대로 요산이 높다고 통풍으로 확정하지도 않는다.
요산이 높은 사람의 대부분은 평생 발작이 없다.
요산은 발작이 가라앉은 뒤에 다시 재어 기준으로 삼는다.
24시간 소변 요산이 800mg을 넘으면 과다생성, 그렇지 않으면 배설 감소 쪽이다.
이 두 가지가 이 편에서 가장 자주 묻는 자리다.
발작이 반복되면 관절 사이의 무증상 기간이 짧아진다.
여러 관절이 함께 침범되고 위쪽 관절로도 올라간다.
결정이 덩어리로 뭉친 통풍결절이 만져진다.
귓바퀴, 팔꿈치, 손가락, 발꿈치힘줄에 생긴다.
단순촬영에서 가장자리가 파여 나간 뼈미란이 보인다.
요산 결석으로 옆구리 통증과 혈뇨가 생기기도 한다.
한 관절이 붓고 열이 나는 상황은 감염이 먼저다.
화농성 관절염은 몇 시간 안에 연골을 망가뜨린다.
통풍 발작에서도 열이 나고 염증 지표가 크게 오른다.
그래서 겉모습만으로는 두 병을 가를 수 없다.
관절액의 백혈구 수, 그람염색, 배양으로 판단한다.
의심스러우면 배양 결과가 나올 때까지 항생제를 함께 쓴다.
📌 실전 체크 포인트!
비스테로이드 소염제, 콜히친, 스테로이드 가운데 골라 쓴다.
셋 사이의 효과 차이보다 환자의 동반질환이 선택을 정한다.
콩팥이 나쁘거나 위장관 위험이 높으면 소염제를 피한다.
한 관절만 침범되었으면 관절 안 스테로이드 주사가 좋은 선택이다.
빨리 시작할수록 잘 듣기 때문에 발작 초기에 시작한다.
콜히친은 설사와 구역이 흔하며 콩팥기능에 따라 용량을 조절한다.
요산이 갑자기 움직이면 발작이 더 심해지거나 길어진다.
그래서 발작 중에 요산강하제를 새로 시작하지 않는다.
다만 이미 먹고 있던 약은 끊지 않고 그대로 이어 간다.
중단했다 다시 시작하면 오히려 발작을 부른다.
시작하지 않는 것과 끊지 않는 것의 구분을 정확히 기억해 둔다.
발작이 자주 반복되거나 통풍결절, 관절 손상, 결석이 있으면 시작한다.
알로퓨리놀이 1차이며 낮은 용량에서 시작해 천천히 올린다.
목표 수치에 이를 때까지 조절하는 것이 원칙이다.
시작할 때 발작이 잘 생기므로 몇 달 동안 콜히친을 함께 준다.
페북소스타트는 콩팥기능이 나쁠 때 쓸 수 있다.
한 번 시작하면 대개 평생 이어 간다.
알로퓨리놀은 드물게 중증 과민반응을 일으킨다.
발진이 생기면 즉시 중단하고 확인한다.
아자티오프린과 함께 쓰면 독성이 크게 올라가므로 피한다.
증상이 없는 고요산혈증은 일반적으로 약으로 치료하지 않는다.
대신 원인이 되는 약과 생활 요인을 조정한다.
| 항목 | 통풍 | 피로칼슘침착병 |
|---|---|---|
| 결정 | 요산 · 바늘 모양 | 피로인산칼슘 · 마름모 |
| 복굴절 | 음성 | 양성 |
| 호발 관절 | 엄지발가락 · 발목 | 무릎 · 손목 |
| 영상 | 가장자리 뼈미란 | 연골석회화 |
| 호발 연령 | 중년 남성 | 고령 |
| 근본 치료 | 요산강하제 | 결정을 없애는 약은 없음 |
📌 실전 체크 포인트!
피로인산칼슘 결정이 쌓여 통풍과 비슷한 발작을 일으킨다.
무릎과 손목이 흔한 자리라는 점이 통풍과 다르다.
고령에서 많고 수술이나 급성 질환 뒤에 잘 터진다.
단순촬영에서 연골이 하얗게 보이는 연골석회화가 단서다.
젊은 나이에 생기면 부갑상선기능항진증과 혈색소증을 확인한다.
저마그네슘혈증과 갑상선기능저하증도 원인이 된다.
결정이 쌓여 만성 관절염으로 나타나면 류마티스관절염처럼 보인다.
대칭으로 여러 관절이 붓고 아침 뻣뻣함도 길어진다.
목뼈에 쌓이면 목이 뻣뻣하고 열이 나 수막염처럼 보이기도 한다.
이것을 크라운드덴스증후군이라 한다.
고령 환자의 원인 모를 관절염에서 한 번은 떠올린다.
가성통풍의 급성 발작은 통풍과 같은 방식으로 다룬다.
다만 결정 자체를 없애 주는 약은 아직 없다.
통풍 환자에게는 술과 과당 음료를 줄이도록 안내한다.
물을 충분히 마시고 체중을 관리한다.
이뇨제를 쓰고 있으면 대체 가능한지 검토한다.
다만 식이 조절만으로 낮출 수 있는 폭은 크지 않다.
첫째, 발작 중 요산이 정상이라고 배제하는 것이다.
둘째, 요산이 높다는 이유만으로 약을 시작하는 것이다.
셋째, 발작 중에 요산강하제를 새로 시작하는 것이다.
넷째, 결정이 보였다고 감염을 배제하는 것이다.
다섯째, 통풍결절이 있는데도 요산강하제를 미루는 것이다.
여섯째, 콜히친을 콩팥기능을 보지 않고 그대로 쓰는 것이다.
일곱째, 통풍 환자의 심혈관 위험과 대사증후군을 살피지 않는 것이다.
한 관절이 붓고 열이 나면 part29 감염관절염을 먼저 배제한다.
대칭 손 관절염이면 part26 류마티스관절염으로 간다.
항암치료 뒤의 요산 상승은 part17 종양의 합병증에서 다룬다.
연골석회화가 골관절염과 겹치면 part27 골관절염을 함께 본다.
📌 실전 체크 포인트!
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