컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
파종혈관내응고(DIC)는 온몸의 작은 혈관에서 응고가 한꺼번에 켜지는 상태다.
미세혈전이 여기저기 생기면서 장기에 피가 제대로 돌지 않는다.
그 과정에서 혈소판과 응고인자가 빠르게 소모된다.
쓸 재료가 바닥나면 이번에는 피가 멎지 않는다.
그래서 혈전과 출혈이 같은 환자에게 함께 나타난다.
이 모순이 이 병을 이해하는 핵심이다.
파종혈관내응고는 언제나 원인 질환에 딸려 온다.
그래서 진단이 붙으면 반드시 원인을 찾는다.
원인을 그대로 두면 어떤 치료도 오래가지 않는다.
이 원칙 하나가 치료의 방향을 전부 정한다.
패혈증이 가장 흔한 원인이다.
그람음성균 감염에서 특히 잘 생긴다.
큰 외상, 광범위 화상, 대수술도 원인이 된다.
악성 종양, 특히 급성전골수구백혈병에서 두드러진다.
태반조기박리와 양수색전 같은 산과 응급도 대표적이다.
뱀 물림, 심한 용혈수혈반응, 열사병에서도 나타난다.
출혈은 주사 자리와 카테터 자리에서 멎지 않는 형태로 먼저 보인다.
잇몸출혈, 코피, 위장관 출혈, 혈뇨가 이어진다.
피부에는 넓은 자색반과 점상출혈이 함께 생긴다.
혈전 쪽은 장기 기능이 떨어지는 모습으로 나타난다.
콩팥에서는 소변량이 줄고, 폐에서는 산소포화도가 떨어진다.
사지 말단이 파랗게 변하고 심하면 괴사로 이어진다.
의식이 흐려지는 것도 미세혈전의 결과일 수 있다.
중환자에서 출혈과 장기부전이 함께 나타나면 이 병을 떠올린다.
📌 실전 체크 포인트!
혈소판 수, 프로트롬빈시간, 피브리노겐, D이합체 넷을 함께 본다.
혈소판은 소모되어 줄고 계속 떨어지는 추세가 더 중요하다.
프로트롬빈시간과 활성화부분트롬보플라스틴시간이 함께 길어진다.
피브리노겐은 소모되어 떨어진다.
D이합체는 섬유소가 녹으면서 나오는 조각이라 크게 오른다.
이 넷이 같은 방향으로 움직이면 진단이 뚜렷해진다.
적혈구침강속도는 피브리노겐이 소모되어 오히려 낮아진다.
감마글로불린이 늘어 침강속도가 오르는 다발골수종과 방향이 반대다.
피브리노겐은 염증에서 오르는 급성기 반응물질이다.
그래서 초기에는 정상 범위로 보일 수 있다.
감염 환자에서 피브리노겐이 정상이라고 배제하면 진단이 늦어진다.
여러 시점의 수치를 이어서 보면 떨어지는 흐름이 드러난다.
그래서 의심되면 검사를 반복한다.
국제혈전지혈학회는 네 항목에 점수를 매겨 판정하도록 제안한다.
혈소판 수, 섬유소 분해산물, 프로트롬빈시간 연장, 피브리노겐 넷이다.
합이 기준을 넘으면 뚜렷한 파종혈관내응고로 본다.
기준에 못 미쳐도 원인 질환이 있으면 반복 측정한다.
점수는 진단을 돕는 도구이며 임상 판단을 대신하지 않는다.
섬유소 그물에 부딪힌 적혈구가 잘려 분열적혈구가 보인다.
젖산탈수소효소가 오르고 합토글로빈이 떨어진다.
미세혈관병증 용혈빈혈의 소견이 함께 나타나는 것이다.
다만 분열적혈구가 보이지 않는 경우도 있어 없다고 배제하지는 않는다.
| 구분 | 응고검사 | 피브리노겐 | 가르는 단서 |
|---|---|---|---|
| 파종혈관내응고 | 연장 | 감소 | D이합체 상승 · 원인 질환 |
| 혈전성혈소판감소자색반병 | 정상 | 정상 | ADAMTS13 감소 · 신경 증상 |
| 간질환 | 연장 | 감소 가능 | 8인자 유지 · 간기능 이상 |
| 비타민 K 결핍 | 연장 | 정상 | 혈소판 정상 · 보충하면 교정 |
| 대량수혈 희석 | 연장 | 감소 | 수혈량 · D이합체는 덜 오름 |
📌 실전 체크 포인트!
패혈증이면 배양을 채취하고 항생제와 병소 제거를 서두른다.
산과 원인이면 분만과 자궁 처치가 치료가 된다.
악성 종양이면 항암치료가 응고 이상을 함께 가라앉힌다.
보충 치료는 시간을 벌어 주는 수단이지 병을 끝내지 못한다.
그래서 원인 치료를 미루면서 수혈만 반복하지 않는다.
보충은 수치가 아니라 출혈이 있는지를 보고 정한다.
출혈이 없고 시술 계획도 없으면 수치만으로 보충하지 않는다.
출혈이 있고 혈소판이 낮으면 혈소판을 준다.
응고인자가 모자라면 신선동결혈장을 준다.
피브리노겐이 100mg/dL 아래로 떨어졌으면 동결침전제제나 피브리노겐 농축제제를 쓴다.
동결침전제제에는 피브리노겐과 8인자, 13인자, 폰빌레브란트인자가 들어 있다.
보충 뒤에는 검사를 다시 해서 반응을 확인한다.
출혈이 있는 환자에서는 혈소판을 일정 수준 위로 올려 둔다.
시술을 앞두고 있으면 시술 종류에 맞춰 목표를 더 높게 잡는다.
피브리노겐은 지혈에 필요한 최소 수준을 유지하는 것을 목표로 한다.
신선동결혈장은 양이 많아 체액 과부하가 생길 수 있어 주의한다.
비타민 K가 함께 모자란 경우가 흔해 같이 보충한다.
혈전이 주된 문제이면 헤파린을 쓸 수 있다.
사지 말단 괴사나 큰 혈전이 있는 경우가 여기에 해당한다.
출혈이 주된 문제일 때 헤파린을 쓰면 상황을 악화시킨다.
항섬유소용해제는 혈전을 더 굳혀 놓을 수 있어 일반적으로 쓰지 않는다.
급성전골수구백혈병과 거대혈관종처럼 섬유소용해가 두드러진 경우에만 제한적으로 고려한다.
📌 실전 체크 포인트!
급성전골수구백혈병은 진단 시점에 파종혈관내응고를 동반하는 일이 잦다.
백혈병 세포가 터지면서 응고를 켜는 물질을 쏟아낸다.
뇌출혈과 폐출혈로 초기에 사망하는 경우가 있다.
그래서 유전자 확진을 기다리지 않고 의심되면 분화유도치료를 시작한다.
이 조기 시작이 응고 이상을 빠르게 가라앉힌다.
이 원칙은 이 편에서 가장 자주 묻는 자리다.
고형암에서는 서서히 진행하는 형태로 나타난다.
출혈보다 혈전이 두드러지고 검사 이상은 가볍다.
이동혈전정맥염이 반복되면 숨은 암을 찾아본다.
이 경우 항응고 치료가 중심이 된다.
태반조기박리에서는 태반의 조직인자가 순환으로 들어가 응고를 켠다.
양수색전은 갑작스러운 호흡곤란과 순환 허탈에 이어 심한 출혈로 이어진다.
사산아를 오래 품고 있는 경우에도 서서히 진행한다.
임신에서는 피브리노겐이 원래 높아 정상 범위가 이미 감소를 뜻할 수 있다.
그래서 임신 전 수치를 기준으로 삼아 읽는다.
치료는 분만과 자궁 처치로 원인을 없애는 것이 먼저다.
첫째, 피브리노겐이 정상이라고 배제하는 것이다.
둘째, 출혈이 없는데 수치만 보고 혈장을 반복 수혈하는 것이다.
셋째, D이합체 상승만으로 진단을 붙이는 것이다.
수술 뒤, 임신, 정맥혈전에서도 오르므로 다른 세 검사와 함께 읽는다.
넷째, 원인을 찾지 않고 보충만 반복하는 것이다.
다섯째, 혈전성혈소판감소자색반병을 이 병으로 오인하는 것이다.
치료가 정반대로 갈리므로 응고검사를 반드시 확인한다.
응고검사가 정상인 미세혈관병증은 part7 혈소판 장애로 간다.
간질환과 비타민 K 결핍의 감별은 part8 혈액응고인자의 장애에 있다.
급성전골수구백혈병의 진단과 치료는 part11 백혈병에서 다룬다.
출혈 환자의 전체 접근 순서는 part6 출혈 질환의 접근에 정리되어 있다.
📌 실전 체크 포인트!
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.