혈액응고인자의 장애

(1) 응고는 2차 지혈을 맡는다

혈소판이 만든 마개는 무르기 때문에 오래 버티지 못한다.

응고인자들이 차례로 활성화되어 섬유소 그물을 짜 마개를 굳힌다.

이 과정을 2차 지혈이라 한다.

그래서 응고인자 문제는 처음에는 멎었다가 나중에 다시 새는 출혈로 나타난다.

관절 안, 근육 속, 수술 부위에 깊게 고이는 출혈이 특징이다.

점상출혈은 오히려 드물다는 점이 혈소판 문제와 갈린다.

(2) 프로트롬빈시간과 활성화부분트롬보플라스틴시간

프로트롬빈시간(PT)은 외인계와 공통 경로를 본다.

활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT)은 내인계와 공통 경로를 본다.

둘 중 어느 쪽이 늘어났는지가 첫 갈림길이 된다.

프로트롬빈시간만 길면 7인자 결핍이나 와파린 초기, 초기 간질환이다.

활성화부분트롬보플라스틴시간만 길면 혈우병, 폰빌레브란트병, 항인지질항체다.

둘 다 길면 공통 경로 문제이며 간질환, 파종혈관내응고, 비타민 K 결핍이 대표적이다.

① 혼합검사로 결핍과 억제인자를 가른다

환자 혈장에 정상 혈장을 섞어 다시 재는 것을 혼합검사라 한다.

시간이 정상으로 돌아오면 인자가 모자란 것이다.

돌아오지 않으면 인자를 막는 억제인자가 있다는 뜻이다.

항인지질항체증후군과 후천혈우병이 여기에 해당한다.

이 한 단계로 방향이 크게 갈리므로 순서를 지킨다.

② 검사가 정상이어도 놓치는 것이 있다

13인자는 이미 만들어진 섬유소를 서로 이어 붙여 굳히는 일을 한다.

그 앞 단계가 정상이므로 두 응고검사 모두 정상으로 나온다.

상처가 일단 아물었다가 며칠 뒤 다시 벌어지는 것이 단서다.

신생아의 배꼽 출혈이 늦게 나타나는 경우도 여기에 해당한다.

출혈 병력이 뚜렷한데 검사가 모두 정상이면 이 가능성을 남겨 둔다.

(1) A형과 B형

혈우병A는 8인자, 혈우병B는 9인자가 모자란 병이다.

둘 다 X염색체 열성으로 유전되어 남자에게 나타난다.

여자는 대개 보인자이며 가족력을 물으면 외가 쪽 남자에서 단서가 나온다.

임상 양상은 두 형이 사실상 같아 인자 정량으로 구분한다.

활성화부분트롬보플라스틴시간이 길고 프로트롬빈시간은 정상이다.

혈소판 수와 출혈시간도 정상이다.

(2) 인자 활성도가 중증도를 정한다

활성도가 1퍼센트 미만이면 중증이며 다치지 않아도 출혈이 생긴다.

1에서 5퍼센트는 중등도로 가벼운 외상에도 출혈한다.

5퍼센트를 넘으면 경증이며 수술이나 큰 외상에서만 문제가 된다.

반복되는 관절 출혈은 연골을 망가뜨려 혈우병성 관절병증을 만든다.

그래서 관절 출혈을 줄이는 것이 장기 목표가 된다.

① 치료는 모자란 인자를 채우는 것이다

혈우병A는 8인자를, 혈우병B는 9인자를 보충한다.

중증에서는 출혈이 생기기 전에 정기적으로 넣는 예방요법을 한다.

경증 혈우병A는 데스모프레신으로 저장된 8인자를 꺼내 쓸 수 있다.

혈우병B에는 데스모프레신이 듣지 않는다.

출혈이 의심되면 영상검사 결과를 기다리지 않고 인자부터 보충한다.

머리 외상은 증상이 없어도 즉시 보충하고 검사한다.

(3) 억제인자가 생기면 달라진다

반복 보충으로 인자에 대한 항체가 생기면 보충해도 듣지 않는다.

보충량을 늘려도 반응이 없으면 억제인자를 의심한다.

이때는 우회 제제를 써서 출혈을 잡는다.

아스피린과 비스테로이드 소염제는 출혈을 키우므로 진통에 쓰지 않는다.

근육주사도 혈종을 만들 수 있어 피한다.

(4) 후천혈우병

후천혈우병은 8인자에 대한 자가항체가 생겨 나타난다.

가족력이 없고 나이가 든 뒤 갑자기 출혈이 시작된다는 점이 유전 혈우병과 다르다.

피부와 근육에 넓은 멍이 생기고 관절 출혈은 오히려 드물다.

악성 종양, 자가면역질환, 출산 뒤에 잘 동반된다.

활성화부분트롬보플라스틴시간이 길고 혼합검사로 교정되지 않는다.

출혈은 우회 제제로 잡고 항체는 면역억제로 없앤다.

(1) 비타민 K 결핍

2, 7, 9, 10인자와 단백질C·S는 비타민 K가 있어야 완성된다.

7인자의 반감기가 가장 짧아 프로트롬빈시간이 먼저 길어진다.

금식이 길거나 광범위 항생제를 오래 쓴 환자에서 생긴다.

담즙이 흐르지 못하면 지용성 비타민이 흡수되지 않아 함께 온다.

신생아는 저장량이 적어 출생 직후 비타민 K를 준다.

보충하면 하루 안에 교정되는 것이 간질환과 갈라 주는 단서다.

(2) 간질환

간은 대부분의 응고인자를 만들므로 간이 망가지면 응고가 무너진다.

8인자는 간 밖에서도 만들어져 간질환에서 오히려 유지되거나 오른다.

그래서 8인자가 낮으면 파종혈관내응고 쪽을 생각한다.

비타민 K를 줘도 교정되지 않으면 간의 합성 능력 자체가 떨어진 것이다.

간질환에서는 항응고 단백질도 함께 줄어 출혈과 혈전이 같이 생길 수 있다.

(3) 원인별 검사 양상

(1) 와파린과 헤파린은 보는 검사가 다르다

와파린은 비타민 K 의존 인자를 막으므로 프로트롬빈시간으로 감시한다.

시약에 따른 차이를 없애려고 국제정상화비율로 표준화해 보고한다.

미분획 헤파린은 활성화부분트롬보플라스틴시간으로 감시한다.

저분자량 헤파린은 일상적으로 감시하지 않는다.

직접경구항응고제도 일상적인 감시가 필요하지 않다.

(2) 되돌리는 방법

와파린 과다는 비타민 K로 되돌리며 급하면 응고인자 복합제를 함께 쓴다.

헤파린은 프로타민으로 중화한다.

되돌릴지 여부는 출혈 정도와 혈전 위험을 함께 따져 정한다.

와파린 시작 초기에는 단백질C가 먼저 줄어 일시적으로 응고가 항진될 수 있다.

그래서 급성 혈전에서는 헤파린과 겹쳐 쓴다.

(3) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 활성화부분트롬보플라스틴시간이 길다고 출혈 위험으로만 읽는 것이다.

항인지질항체증후군은 오히려 혈전이 문제이며 혼합검사가 갈라 준다.

응고인자 자체는 정상인데 항체가 검사 시약의 인지질에 붙어 시간이 늘어난 것이다.

그래서 검사 결과와 임상 양상이 정반대로 나타난다.

수술 전 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많다.

둘째, 혈우병 환자의 출혈에서 검사를 먼저 하고 인자 보충을 미루는 것이다.

셋째, 간질환의 응고 이상을 신선동결혈장으로 습관적으로 교정하는 것이다.

넷째, 응고검사가 정상이라고 출혈질환을 배제하는 것이다.

13인자 결핍과 혈소판기능장애는 프로트롬빈시간과 활성화부분트롬보플라스틴시간이 정상이다.

(4) 어디로 이어지는가

혈소판이 함께 줄었으면 part7 혈소판 장애로 간다.

피브리노겐이 줄고 D이합체가 오르면 part10 파종혈관내응고로 간다.

혈전이 반복되면 part19 항인지질항체증후군을 함께 본다.

출혈 환자의 전체 접근 순서는 part6 출혈 질환의 접근에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(혈액) · 대한혈액학회 진료지침 · 대한내과학회 표준 교과