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피가 멎으려면 혈소판, 응고인자, 혈관벽 세 가지가 모두 제 역할을 해야 한다.
혈소판은 다친 자리에 달라붙어 무른 마개를 만든다.
응고인자는 섬유소 그물을 짜 그 마개를 굳힌다.
혈관벽과 주위 결합조직은 그 전체를 받쳐 준다.
출혈 환자를 볼 때는 이 세 축 가운데 어디가 무너졌는지를 먼저 정한다.
이 순서를 지키면 검사를 남발하지 않고도 방향이 잡힌다.
1차 지혈이 무너지면 피부와 점막에서 바로 새어 나온다.
점상출혈, 자색반, 코피, 잇몸출혈, 월경과다가 여기에 해당한다.
다치자마자 곧바로 피가 나고 눌러도 잘 멎지 않는다.
2차 지혈이 무너지면 처음에는 멎었다가 나중에 다시 샌다.
관절 안, 근육 속, 수술 부위처럼 깊은 곳에 피가 고인다.
이 두 양상의 차이가 진찰 단계에서 이미 방향을 준다.
언제부터 시작되었는지가 유전과 후천을 가르는 첫 질문이다.
발치, 편도절제, 분만, 수술에서 피가 오래 났는지를 묻는다.
이런 부하 상황에서 문제가 없었다면 심한 유전질환은 멀어진다.
가족 중에 비슷한 사람이 있는지, 있다면 남녀 어느 쪽인지 확인한다.
먹는 약, 연고, 흡입제, 건강기능식품을 빠짐없이 확인한다.
간질환, 콩팥병, 자가면역질환, 악성 종양이 배경에 있는지도 본다.
병변을 눌러 보아 사라지는지 확인한다.
사라지면 혈관이 늘어난 것이고 사라지지 않으면 피가 새어 나온 것이다.
만져지는 자색반은 혈관벽에 염증이 있다는 뜻이다.
비장이 커져 있으면 격리와 혈액질환을 함께 생각한다.
간질환의 징후가 있으면 응고인자 합성 저하를 먼저 본다.
관절이 붓고 아프면 관절 안 출혈을 의심한다.
여성에서는 월경량을 구체적으로 물어야 출혈 경향이 드러난다.
패드를 얼마나 자주 바꾸는지, 덩어리가 나오는지를 확인한다.
월경과다로 인한 철결핍빈혈이 첫 단서가 되는 경우가 흔하다.
📌 실전 체크 포인트!
전체혈구계산, 말초혈액도말, 프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간으로 시작한다.
혈소판 수가 첫 갈림길을 만든다.
줄어 있으면 왜 줄었는지를 생산·파괴·격리로 나눠 본다.
정상이면 두 응고검사로 넘어간다.
응고검사도 정상이면 혈관벽과 혈소판 기능을 생각한다.
이 세 단계가 출혈 환자 접근의 뼈대가 된다.
혈소판이 뭉쳐 있으면 가성 혈소판감소증이며 다시 재면 정상이다.
분열적혈구가 보이면 미세혈관병증이며 응급 상황일 수 있다.
미성숙 세포가 보이면 백혈병을 먼저 배제한다.
도말 한 장이 검사 여러 개를 대신하는 경우가 많다.
첫 검사로 설명되지 않으면 두 번째 층의 검사로 넘어간다.
폰빌레브란트인자 항원과 활성도, 개별 인자 정량이 여기에 해당한다.
혈소판기능검사는 항혈소판제를 끊은 뒤에 해야 해석이 된다.
세 계열이 함께 줄었거나 미성숙 세포가 보이면 골수검사로 간다.
반대로 원인이 분명한 경우에는 검사를 늘리지 않는다.
프로트롬빈시간만 길면 7인자 결핍, 와파린 초기, 초기 간질환이다.
활성화부분트롬보플라스틴시간만 길면 혈우병, 폰빌레브란트병, 항인지질항체다.
둘 다 길면 간질환, 비타민 K 결핍, 파종혈관내응고를 본다.
활성화부분트롬보플라스틴시간이 길면 혼합검사로 결핍과 억제인자를 가른다.
시간이 교정되면 인자 결핍이고, 교정되지 않으면 억제인자가 있는 것이다.
| 혈소판 | 응고검사 | 먼저 생각할 것 | 이어지는 편 |
|---|---|---|---|
| 감소 | 정상 | 면역혈소판감소증 · 혈전미세혈관병증 | part7 |
| 정상 | 연장 | 혈우병 · 비타민 K 결핍 · 간질환 | part8 |
| 감소 | 연장 | 파종혈관내응고 · 중증 간질환 | part10 |
| 정상 | 정상 | 혈관벽 장애 · 혈소판기능장애 · 13인자 결핍 | part9 |
| 세 계열 감소 | 다양 | 골수 문제 · 비장기능항진 | part4 · part11 |
📌 실전 체크 포인트!
첫째, 분열적혈구에 혈소판 감소가 겹치고 응고검사가 정상이면 혈전성혈소판감소자색반병이다.
진단을 기다리지 말고 혈장교환을 시작한다.
둘째, 같은 소견에 응고검사가 이상하면 파종혈관내응고이며 원인부터 찾는다.
셋째, 발열과 함께 자색반이 빠르게 번지면 수막알균 감염을 생각한다.
배양을 채취한 직후 항생제를 시작한다.
넷째, 혈우병 환자가 머리를 다쳤으면 증상이 없어도 인자부터 보충한다.
출혈이 많으면 지혈과 함께 체온, 산증, 칼슘을 함께 관리한다.
저체온과 산증은 응고인자의 작용을 떨어뜨린다.
수혈에 든 항응고제가 칼슘을 붙잡아 이온화칼슘이 떨어진다.
적혈구만 계속 넣으면 응고인자와 혈소판이 희석된다.
그래서 대량 수혈에서는 혈장과 혈소판을 함께 넣는다.
출혈의 근원을 막는 처치가 언제나 다른 무엇보다 우선한다.
출혈 환자에서는 항혈소판제와 항응고제를 먼저 확인한다.
와파린은 국제정상화비율, 미분획 헤파린은 활성화부분트롬보플라스틴시간으로 본다.
직접경구항응고제는 일상적인 감시가 없어 복용력을 직접 묻는다.
되돌릴지 여부는 출혈 정도와 혈전 위험을 함께 따져 정한다.
수술이나 시술을 앞둔 환자에서는 검사보다 병력이 더 잘 예측한다.
과거에 큰 출혈이 없었고 약도 쓰지 않는다면 위험은 낮다.
반대로 병력이 뚜렷하면 검사가 정상이어도 준비를 갖춘다.
필요한 혈액제제와 지혈 계획을 미리 정해 둔다.
환자에게는 어떤 상황에서 바로 와야 하는지를 알려 준다.
📌 실전 체크 포인트!
병력이 뚜렷한데 첫 검사가 모두 정상인 경우가 있다.
폰빌레브란트병은 가장 흔한 유전 출혈질환이며 혈소판 수가 정상이다.
활성화부분트롬보플라스틴시간도 정상으로 나올 수 있어 따로 검사한다.
13인자 결핍은 두 응고검사가 모두 정상이다.
혈소판기능장애와 혈관벽 장애도 여기에 해당한다.
그래서 검사가 정상이라는 말로 진료를 끝내지 않는다.
첫째, 출혈 양상을 묻지 않고 검사부터 내는 것이다.
둘째, 말초혈액도말을 보지 않고 수치만 읽는 것이다.
셋째, 약물력을 대충 묻는 것이다.
아스피린과 비스테로이드 소염제는 환자가 약으로 여기지 않는 경우가 많다.
넷째, 원인을 찾기 전에 수혈로 수치만 맞추는 것이다.
수혈 전에 진단에 필요한 검체를 먼저 확보한다.
혈소판이 줄었으면 part7 혈소판 장애로 간다.
응고검사가 이상하면 part8 혈액응고인자의 장애로 간다.
둘 다 정상이면 part9 혈관벽 장애로 간다.
혈소판과 응고가 함께 무너졌으면 part10 파종혈관내응고로 간다.
빈혈이 함께 있으면 part1 빈혈의 접근으로 돌아가 원인을 맞춰 본다.
이 편은 어느 축이 무너졌는지를 정하는 데까지를 맡는다.
각 편을 읽은 뒤 이 순서로 돌아오면 흩어진 지식이 하나로 묶인다.
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