빈혈의 접근

(1) 무엇을 빈혈이라 부르는가

빈혈은 혈색소나 적혈구용적률이 나이와 성별의 정상 범위 아래로 떨어진 상태다.

기준값이 성별과 나이에 따라 다르므로 숫자 하나로 잘라 말하지 않는다.

임신 중에는 혈장량이 늘어 상대적으로 희석되므로 기준이 따로 있다.

중요한 것은 빈혈이 병명이 아니라 찾아야 할 원인이 있다는 신호라는 점이다.

그래서 이 편은 원인을 좁히는 순서를 세우는 데까지만 다룬다.

① 급성인가 만성인가부터 묻는다

빠르게 생긴 빈혈은 몸이 적응하지 못해 같은 수치에서도 증상이 심하다.

급성 출혈 직후에는 혈액이 통째로 빠져나가므로 혈색소가 아직 정상일 수 있다.

희석이 일어나야 수치에 반영되기 때문이다.

서서히 진행한 빈혈은 상당히 낮아질 때까지 증상이 가볍다.

그래서 수치와 증상이 어긋나면 진행 속도를 먼저 생각한다.

(2) 진찰과 병력에서 무엇을 얻는가

창백은 결막과 손바닥에서 보는 것이 피부보다 낫다.

황달이 함께 있으면 용혈 쪽으로 기운다.

비장이 커져 있으면 용혈, 혈액암, 문맥압항진을 생각한다.

점상출혈이나 잦은 감염이 함께 있으면 세 계열이 함께 무너진 상태를 의심한다.

병력에서는 출혈, 월경, 식이, 음주, 약물, 가족력, 기저 만성질환을 묻는다.

체중감소와 야간 발한이 있으면 악성 질환을 감별에 넣는다.

② 빈혈이 몸에 어떻게 나타나는가

산소 운반이 줄면 심장은 박동수와 심박출량을 늘려 이를 메운다.

그래서 두근거림, 운동 시 호흡곤란, 쉽게 지치는 증상이 먼저 나온다.

심장병이 있는 환자는 보상 여력이 적어 협심증이나 심부전으로 나타나기도 한다.

고령 환자에서는 어지럼이나 인지 저하가 유일한 증상일 수 있다.

특정 원인을 가리키는 증상도 있어 놓치지 않는다.

숟가락 손톱과 이식증은 철결핍, 손발 저림과 걸음 이상은 비타민 B12 결핍을 시사한다.

(1) 첫 번째 축 — 평균적혈구용적

평균적혈구용적(MCV)은 적혈구의 크기를 나타낸다.

작으면 소구성, 정상이면 정구성, 크면 대구성으로 나눈다.

이 한 번의 분류로 감별 목록의 절반이 걸러진다.

소구성은 혈색소를 채우지 못한 것이므로 철·글로빈·헴의 문제다.

대구성은 유전물질을 만들지 못해 세포가 커진 것이거나 미성숙 세포가 많은 것이다.

정구성은 급성 출혈, 용혈 초기, 만성질환, 골수 문제가 섞여 있어 두 번째 축이 필요하다.

(2) 두 번째 축 — 망상적혈구

망상적혈구는 골수가 지금 얼마나 일하고 있는지를 보여 준다.

늘어 있으면 골수는 정상인데 적혈구가 밖에서 사라지고 있다는 뜻이다.

용혈이나 출혈이 여기에 해당한다.

줄어 있거나 늘지 않으면 만드는 쪽에 문제가 있다는 뜻이다.

철결핍, 비타민 결핍, 재생불량빈혈, 골수 침범이 여기에 해당한다.

두 축을 함께 쓰면 대부분의 빈혈이 제자리를 찾는다.

(3) 두 축으로 나눈 지도

(1) 다른 두 계열을 함께 본다

빈혈만 있는지, 백혈구와 혈소판도 줄어 있는지가 방향을 크게 가른다.

세 계열이 함께 줄어 있으면 골수 자체의 문제이거나 비장기능항진이다.

이때는 골수검사가 필요해지는 경우가 많다.

백혈구가 오히려 많거나 미성숙 세포가 보이면 백혈병을 먼저 배제한다.

(2) 말초혈액도말은 직접 본다

자동 분석기가 알려 주지 않는 것을 도말이 알려 준다.

분열적혈구가 보이면 미세혈관병증을 뜻하며 응급 상황일 수 있다.

구형적혈구는 유전구형적혈구증이나 자가면역 용혈을 가리킨다.

과분엽 중성구는 비타민 B12나 엽산 결핍을 시사한다.

눈물방울적혈구와 미성숙 세포가 함께 보이면 골수가 밀려나고 있다는 뜻이다.

이 소견들은 도말을 보지 않으면 그냥 지나친다.

(3) 언제 골수검사로 가는가

두 축과 도말로 설명되지 않는 빈혈이 골수검사 대상이다.

세 계열이 함께 줄어 있거나 미성숙 세포가 보이는 경우도 마찬가지다.

골수형성이상증후군이나 골수 침범이 의심되면 흡인과 함께 생검을 한다.

반대로 철결핍처럼 원인이 분명한 빈혈에는 골수검사를 하지 않는다.

(4) 원인별로 먼저 내는 검사

소구성이면 페리틴을 먼저 낸다.

페리틴은 철 저장량을 가장 잘 반영하지만 염증에서 함께 올라간다.

그래서 염증이 있으면 트랜스페린포화도를 함께 본다.

대구성이면 비타민 B12와 엽산을 낸다.

망상적혈구가 늘어 있으면 젖산탈수소효소·빌리루빈·합토글로빈과 직접 쿰스 검사를 낸다.

정구성에 망상적혈구가 늘지 않으면 신기능, 갑상선기능, 염증 지표를 확인한다.

만성콩팥병 환자에서는 적혈구생성인자가 모자라 정구성 빈혈이 온다.

(1) 이 편은 지도이지 목적지가 아니다

이 편은 어느 방향으로 갈지를 정하는 데까지만 다룬다.

개별 빈혈의 진단 기준과 치료는 각 편에서 자세히 다룬다.

각 편을 읽은 뒤 이 지도로 돌아오면 흩어진 지식이 하나로 묶인다.

(2) 단서별 분기

(3) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 원인을 찾지 않고 철분제부터 주는 것이다.

소구성이라고 다 철결핍이 아니며, 철결핍이라도 새는 자리를 찾아야 한다.

둘째, 급성 출혈에서 혈색소가 정상이라고 안심하는 것이다.

셋째, 두 결핍이 함께 있는 경우를 놓치는 것이다.

철결핍과 비타민 결핍이 겹치면 평균적혈구용적이 서로 상쇄되어 정상으로 보인다.

이때는 적혈구분포폭이 넓어지고 도말에서 크고 작은 적혈구가 섞여 보인다.

넷째, 수혈로 문제를 덮는 것이다.

다섯째, 빈혈 하나만 보고 다른 두 계열을 확인하지 않는 것이다.

범혈구감소를 놓치면 급성백혈병이나 재생불량빈혈의 진단이 늦어진다.

여섯째, 노인의 빈혈을 나이 탓으로 넘기는 것이다.

고령이라는 이유만으로 설명되는 빈혈은 없으며 위장관 악성 종양을 배제한다.

수혈은 수치가 아니라 증상과 혈역학으로 정하며, 원인 진단을 흐리지 않도록 검사를 먼저 채취한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(혈액) · 대한혈액학회 진료지침 · 대한내과학회 표준 교과