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표재성 화상은 표피에만 국한되며 붉고 아프지만 물집이 없다.
햇볕 화상이 여기에 해당하며 흉터 없이 낫는다.
체표면적 계산에 넣지 않는다는 점이 중요하다.
표재성 부분층 화상은 진피 얕은 층까지이며 물집이 생기고 매우 아프다.
눌렀을 때 모세혈관 재충전이 남아 있다.
심재성 부분층 화상은 진피 깊은 층까지이며 색이 옅고 통증이 덜하다.
전층 화상은 진피 전체를 넘어서며 희거나 갈색으로 마르고 가죽처럼 딱딱하다.
신경말단이 파괴되어 아프지 않다.
아프지 않은 화상이 더 깊은 화상이라는 점이 함정으로 자주 쓰인다.
성인은 Rule of Nines로 어림한다.
머리와 목 9퍼센트, 팔 하나 9퍼센트, 다리 하나 18퍼센트, 몸통 앞뒤 각 18퍼센트, 회음부 1퍼센트다.
소아는 머리가 크고 다리가 짧아 이 비율이 맞지 않는다.
그래서 나이에 따라 보정한 Lund-Browder chart를 쓴다.
작고 흩어진 화상은 환자 손바닥을 약 1퍼센트로 보고 센다.
계산에는 부분층 이상만 넣고 표재성 화상은 빼는 것이 원칙이다.
📌 실전 체크 포인트!
밀폐된 공간의 화재, 의식 저하, 얼굴 화상, 그을린 코털이 단서다.
쉰 목소리, 그을음 섞인 가래, 천명음도 마찬가지다.
이 소견이 있으면 기도가 급격히 부어 막힐 수 있다.
부종이 심해진 뒤에는 삽관이 불가능해진다.
그래서 의심되면 증상이 가벼워도 이른 시기에 기관삽관을 한다.
기다렸다가 하는 것이 아니라 미리 하는 것이 원칙이다.
맥박산소측정기는 정상으로 나오므로 믿지 않는다.
Carboxyhemoglobin이 산소포화도로 잘못 읽히기 때문이다.
동맥혈 가스분석에서 산소분압도 정상으로 나온다.
그래서 carboxyhemoglobin 농도를 직접 재야 한다.
치료는 100퍼센트 산소이며 마스크로 고농도를 준다.
고농도 산소가 carboxyhemoglobin의 반감기를 크게 줄인다.
의식 저하나 신경학적 증상이 있으면 고압산소치료를 고려한다.
건물 화재에서 합성수지가 타면 발생한다.
산소를 주어도 좋아지지 않는 대사성 산증과 높은 젖산이 단서다.
정맥혈 산소포화도가 오히려 높게 나온다.
조직이 산소를 쓰지 못하기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
첫 24시간 총량은 4mL 곱하기 체중(kg) 곱하기 화상 체표면적(%)이다.
70kg 환자가 40퍼센트 화상이면 4 곱하기 70 곱하기 40으로 11,200mL다.
80kg 환자가 50퍼센트면 16,000mL가 된다.
용액은 Hartmann 용액 같은 등장성 결정질을 쓴다.
총량의 절반을 처음 8시간에 준다.
나머지 절반을 이후 16시간에 나누어 준다.
중요한 것은 기준 시각이 병원 도착 시각이 아니라 화상을 입은 시각이라는 점이다.
도착이 늦었으면 남은 시간에 밀린 양을 맞춰 넣어야 한다.
40퍼센트 화상 70kg 환자라면 처음 8시간에 5,600mL, 이후 16시간에 5,600mL다.
계산값은 출발점이고 실제 속도는 반응을 보고 조절한다.
가장 실용적인 지표가 소변량이다.
성인은 시간당 0.5mL/kg, 소아는 1mL/kg를 목표로 한다.
전기 화상에서 근색소뇨가 있으면 목표를 더 높게 잡는다.
과도한 수액은 부종, 구획증후군, 폐부종을 만든다.
이것을 수액 밀림이라 부르며 최근에는 과소생을 더 경계한다.
성인은 부분층 이상 화상이 20퍼센트를 넘을 때 정식 수액 소생을 시작한다.
소아는 10퍼센트를 기준으로 삼는다.
그보다 작으면 경구 수분 섭취로 충분한 경우가 많다.
| 항목 | 값 |
|---|---|
| 첫 24시간 총량 | 4mL × 체중(kg) × TBSA(%) |
| 처음 8시간 | 총량의 1/2 |
| 이후 16시간 | 총량의 1/2 |
| 기준 시각 | 수상 시각 (도착 시각 아님) |
| 소변량 목표 | 성인 0.5 · 소아 1.0mL/kg/hr |
📌 실전 체크 포인트!
먼저 타는 것을 멈추고 옷과 장신구를 제거한다.
미지근한 물로 식히되 얼음을 대지 않는다.
얼음은 혈관을 수축시켜 손상을 더 깊게 만든다.
넓은 화상에서는 저체온이 빠르게 오므로 식힌 뒤 곧바로 덮고 보온한다.
화상 자체는 처음에 균이 없으므로 예방적 전신 항생제를 쓰지 않는다.
Silver sulfadiazine이 널리 쓰이는 국소 항균제다.
백혈구감소증이 생길 수 있고 가피를 뚫고 들어가는 힘은 약하다.
Mafenide acetate는 가피 침투가 좋아 두꺼운 가피와 연골 화상에 유리하다.
다만 탄산탈수효소를 억제해 대사성 산증을 만들고 바를 때 아프다.
얼굴에는 연고를 얇게 바르고 노출요법으로 관리하기도 한다.
전층 화상의 가피는 늘어나지 않는다.
그래서 사지를 빙 둘러 화상을 입으면 부종이 늘면서 안쪽을 조인다.
맥박이 약해지고 감각이 둔해지며 통증이 심해진다.
이때 가피를 세로로 절개해 압력을 푼다.
가슴을 둘러싼 화상에서는 흉곽이 펴지지 않아 환기가 제한된다.
이 경우에도 가피절개술로 흉벽을 풀어 준다.
근막까지 절개하는 근막절개술은 전기 화상처럼 근육이 부은 경우에 시행한다.
깊은 부분층과 전층 화상은 조기 절제와 이식이 원칙이다.
죽은 조직을 빨리 없애면 감염과 대사 부담이 줄고 입원이 짧아진다.
자가 피부이식이 원칙이며 넓으면 그물 확장이나 동종이식을 임시로 쓴다.
겉에 보이는 입구와 출구가 작아도 속의 손상은 훨씬 크다.
전류가 근육과 신경, 혈관을 따라 흐르기 때문이다.
그래서 겉면적으로 계산한 수액량은 모자란다.
전류는 저항이 적은 조직을 따라 흐르며 신경과 혈관, 근육이 가장 많이 다친다.
뼈는 저항이 가장 커서 주위 근육을 계속 데우는 열원이 된다.
근육이 녹아 myoglobin이 나오면 소변이 검붉어지고 급성 신손상이 온다.
소변량을 시간당 2mL/kg로 유지할 만큼 수액을 넉넉히 준다.
중탄산나트륨으로 소변을 알칼리화하고 mannitol을 더한다.
상처가 깊은 곳에 있어 겉으로 평가되지 않으므로 Parkland 공식으로 계산한 양보다 더 필요하다.
1,000볼트를 넘는 고압 손상에서는 처음 심전도가 이상하거나 심정지 병력이 있을 때만 지속 감시한다.
심각한 증상은 대부분 손상 후 첫 24시간 안에 나타난다.
신경학적 후유증은 9개월 뒤까지도 나타나고 백내장은 몇 년 뒤에도 생긴다.
부정맥이 생길 수 있어 심전도 감시를 한다.
구획증후군이 흔해 근막절개술이 필요한 경우가 많다.
중화제를 쓰지 않고 많은 물로 오래 씻는다.
중화 반응에서 열이 나 손상이 커지기 때문이다.
알칼리 화상이 산 화상보다 깊게 파고들어 예후가 나쁘다.
화상 처치는 일반 환자와 같게 한다.
모체를 살리는 것이 태아에게도 최선이기 때문이다.
일산화탄소는 태아에게 더 오래 남으므로 산소를 더 길게 준다.
넓은 화상은 대사 항진의 정도가 가장 심한 상태에 속한다.
기초대사량이 두 배 가까이 오르고 이 상태가 몇 주에서 몇 달 이어진다.
그래서 열량과 단백을 넉넉히 주며 경장영양을 이른 시기에 시작한다.
주위 온도를 높게 유지하면 열 손실이 줄어 대사 부담이 덜하다.
피부 장벽이 사라져 감염이 사망의 주요 원인이 된다.
창상 배양보다 임상 소견의 변화를 먼저 본다.
가피의 색이 변하거나 주변이 붉어지고, 이식편이 녹아내리면 창상 감염을 의심한다.
전신적으로는 체온 불안정, 혈당 조절 악화, 장마비가 신호가 된다.
배양 결과에 맞춰 전신 항생제를 시작한다.
스트레스 궤양이 생길 수 있어 예방을 고려한다.
화상에서 생기는 것을 Curling 궤양이라 부른다.
조기 경장영양 자체가 예방에 도움이 된다.
드레싱 교환의 통증이 심하므로 미리 진통제를 준다.
관절이 굳지 않도록 처음부터 자세를 잡고 부목을 댄다.
치유 뒤에는 비후성 반흔과 구축이 문제가 되므로 압박의류와 재활을 이어 간다.
📌 실전 체크 포인트!
화상 전문센터로 보내는 기준이 정해져 있다.
부분층 화상이 넓거나 전층 화상이 있는 경우가 해당한다.
얼굴, 손, 발, 회음부, 주요 관절의 화상은 면적과 무관하게 보낸다.
전기 화상, 화학 화상, 흡입 손상, 소아와 고령도 포함된다.
쇼크의 분류와 일반 소생 원칙은 part2에서 다룬다.
유지 수액과 영양은 part4에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
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