수술 환자의 신진대사

(1) 4-2-1 규칙

시간당 유지량은 체중 구간별로 나누어 더한다.

첫 10kg에 kg당 4mL, 다음 10kg에 kg당 2mL, 그 이상은 kg당 1mL다.

70kg 성인이면 40 더하기 20 더하기 50으로 시간당 110mL가 된다.

하루로 환산하면 체중 1kg당 30~35mL 남짓이다.

(2) 전해질 요구량

나트륨은 하루 1~2mEq/kg, 칼륨은 0.5~1mEq/kg가 기본이다.

포도당은 단백 이화를 줄이기 위해 최소량을 넣는다.

다만 유지 수액만으로는 열량이 크게 모자라므로 며칠 이상 금식하면 영양 계획이 따로 필요하다.

물이 모자란 고나트륨혈증에서는 자유수분 결핍을 계산해 채운다.

총 체수분에 측정 나트륨을 140으로 나눈 값에서 1을 뺀 것을 곱한다.

총 체수분은 남자에서 체중의 0.6배, 여자에서 0.5배로 잡는다.

(3) 유지량에 더해야 하는 것

발열은 1도마다 소실을 늘린다.

비위관 흡인, 배액관, 누공, 설사로 나가는 양을 따로 세어 보충한다.

보충할 때는 잃은 체액과 비슷한 조성을 고른다.

위액 소실은 염산이 빠지므로 저칼륨혈증성 저클로르혈증성 대사알칼리증을 만든다.

그래서 생리식염수에 칼륨을 더해 보충한다.

소장 누공은 조성이 세포외액에 가까워 생리식염수나 Hartmann 용액으로 보충한다.

(1) 두 시기

손상 직후 짧은 시간은 대사가 오히려 가라앉는 썰물기다.

이어서 며칠 동안 대사가 항진되는 밀물기가 온다.

밀물기에는 산소 소비와 심박출량이 늘고 체온이 오른다.

(2) 무엇이 달라지는가

Cortisol, catecholamine, glucagon, 성장호르몬이 늘어난다.

이들이 모두 혈당을 올리는 방향으로 작용한다.

동시에 insulin 저항성이 생겨 혈당이 더 오른다.

그래서 당뇨병이 없던 환자도 수술 뒤에 고혈당을 보인다.

항이뇨호르몬과 aldosterone이 늘어 물과 나트륨을 붙잡는다.

그 결과 소변량이 줄고 저나트륨혈증이 생기기 쉽다.

단백은 분해되어 근육이 빠지고 질소 균형이 음성이 된다.

(3) 기아와 무엇이 다른가

굶으면 insulin이 떨어지고 glucagon, cortisol, 성장호르몬, 카테콜아민이 올라간다.

간에서 글리코겐을 헐어 쓰지만 24시간 안에 바닥난다.

그다음에는 근육의 alanine과 glutamine을 재료로 포도당을 새로 만든다.

뇌와 적혈구와 콩팥이 포도당에 절대적으로 기대기 때문이다.

단순 기아에서는 일주일쯤 지나면 몸이 적응해 대사가 줄고 뇌까지 케톤을 쓴다.

그러면 근육 분해가 오히려 줄어든다.

외상과 패혈증에서는 반대로 대사가 항진되고 이 적응이 일어나지 않는다.

그래서 근육 소모가 훨씬 빠르다.

영양을 주어도 이화를 완전히 막지는 못한다.

(1) 누가 위험한가

최근 6개월에 체중이 10퍼센트 넘게 줄었으면 위험하다.

체질량지수가 낮거나 혈청 albumin이 떨어져 있어도 마찬가지다.

다만 albumin은 염증에서도 떨어지므로 영양 지표로만 읽지 않는다.

반감기가 짧은 prealbumin이 단기 변화를 더 잘 반영한다.

(2) 경장영양이 먼저다

장이 쓸 수 있으면 장을 쓴다.

수술 전 밤새 굶기는 대신 두 시간 전까지 탄수화물 음료를 주는 방법이 널리 쓰인다.

이는 수술 후 insulin 저항성을 줄이고 회복을 앞당긴다.

이것이 ERAS 묶음의 대표 항목이다.

경장영양은 장점막의 위축을 막고 세균 전위와 감염 합병증을 줄인다.

비용이 적고 대사 합병증도 적다.

그래서 장폐색, 장허혈, 조절되지 않는 복막염처럼 금기가 아니면 경장으로 간다.

4주를 넘길 것으로 예상되면 위루나 공장루를 만든다.

(3) 정맥영양

장을 쓸 수 없거나 경장으로 충분하지 않을 때 쓴다.

일주일 안에 정상 식사가 가능할 것으로 보이면 시작하지 않는다.

조절되지 않는 구토와 설사, 마비성 장폐색, 심한 쇼크와 혈역학 불안정에서도 경장영양을 피한다.

고농도 포도당 때문에 중심정맥로가 필요하다.

합병증은 카테터 관련 감염, 고혈당, 간기능 이상, 담즙정체다.

수술 전 심한 영양불량 환자에게는 7~14일간 미리 주면 합병증이 줄어든다.

반대로 영양 상태가 괜찮은 환자에게 미리 주면 오히려 감염이 늘어난다.

(4) 재급식 증후군

오래 굶은 환자에게 갑자기 열량을 주면 생긴다.

Insulin이 분비되어 인, 칼륨, 마그네슘이 한꺼번에 세포 안으로 들어간다.

저인산혈증이 핵심이며 심부전, 호흡부전, 부정맥, 경련으로 이어진다.

그래서 열량을 낮게 시작해 천천히 올린다.

시작 전에 thiamine을 주고 전해질을 자주 확인한다.

(5) 요구량

대개 하루 25~30kcal/kg, 단백은 1.2~2.0g/kg를 목표로 한다.

과잉 공급은 고혈당, 간지방증, 이산화탄소 생성 증가를 만든다.

이산화탄소가 늘면 인공호흡기 이탈이 어려워진다.

(1) 네 가지를 가른다

pH로 산증인지 알칼리증인지 정하고, PaCO2와 HCO3로 호흡성인지 대사성인지 정한다.

대사성 산증에서는 음이온차를 계산해 원인을 좁힌다.

음이온차가 늘면 젖산산증, 케톤산증, 신부전, 중독을 본다.

정상이면 설사와 고클로르혈증성 산증을 본다.

(2) 보상을 계산한다

대사성 산증에서 예상되는 PaCO2는 Winter 공식으로 구한다.

HCO3에 1.5를 곱하고 8을 더한 값이며 오차 범위는 2다.

실제 값이 예상보다 높으면 호흡성 산증이 겹친 것이다.

낮으면 호흡성 알칼리증이 겹친 것이다.

(3) 외과에서 흔한 조합

쇼크와 장허혈에서는 젖산이 쌓여 음이온차가 늘어난 대사성 산증이 생긴다.

유문 폐쇄나 오랜 구토에서는 대사알칼리증이 생긴다.

생리식염수를 대량으로 주면 고클로르혈증성 대사산증이 생긴다.

통증과 불안, 패혈증 초기에는 호흡성 알칼리증이 나타난다.

산증 자체를 중탄산으로 덮지 않고 원인을 고친다.

수술 후 회복을 앞당기기 위한 묶음 전략이다.

수술 전에는 금식을 최소화하고 맑은 음료를 2시간 전까지 허용한다.

수술 2~3시간 전 탄수화물 음료를 주면 insulin 저항성이 줄고 불편이 덜하다.

기계적 장 세척은 대부분의 수술에서 생략한다.

수술 중에는 저체온을 막고 수액을 과하지도 모자라지도 않게 준다.

수술 후에는 비위관과 배액관을 오래 두지 않는다.

조기 경구섭취와 조기 보행이 핵심이다.

마약성 진통제를 줄이는 다중 진통이 장 기능 회복을 앞당긴다.

수술 후 고혈당은 감염과 창상 치유 지연, 사망률 상승과 연관된다.

그렇다고 지나치게 엄격하게 조절하면 저혈당이 늘어 오히려 해롭다.

그래서 중환자에서는 140~180mg/dL 정도를 목표로 잡는다.

경구 혈당강하제는 금식 중에 중단하고 insulin으로 조절한다.

Metformin은 신기능과 조영제 사용을 고려해 일시 중단한다.

SGLT2 억제제는 수술 며칠 전에 끊어 정상혈당 ketoacidosis를 예방한다.

스테로이드를 오래 쓰던 환자는 수술 스트레스에 부신이 따라가지 못할 수 있다.

이때는 주위 수술기에 glucocorticoid를 보충한다.

(1) 신부전

수분과 칼륨, 인이 쌓이므로 유지 수액을 줄이고 조성을 바꾼다.

칼륨이 든 Hartmann 용액을 피하고 단백 공급량도 투석 여부에 맞춘다.

(2) 간부전

알부민 합성과 응고인자 생산이 떨어지고 복수가 생긴다.

나트륨을 제한하고 저혈당에 주의한다.

단백을 지나치게 줄이면 근육 소모가 빨라지므로 무조건 제한하지 않는다.

(3) 고령

체수분과 근육량이 적어 같은 손실에도 더 크게 흔들린다.

갈증 감각이 둔해 탈수를 늦게 알아차린다.

신기능이 떨어져 있으므로 수액과 전해질을 자주 확인한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · 대한외과학회 · 대한정맥경장영양학회 지침