수혈의 원칙 및 부작용

(1) 농축 적혈구

전혈 대신 성분을 나누어 필요한 것만 주는 것이 원칙이다.

농축 적혈구는 산소 운반이 목적이며 용적 보충이 목적이 아니다.

1단위가 성인에서 혈색소를 약 1g/dL, 적혈구용적률을 약 3퍼센트 올린다.

보관은 1~6도이며 그래서 대량으로 빠르게 주면 저체온이 온다.

(2) 수혈 역치

안정된 환자에서는 제한적 수혈이 자유로운 수혈보다 결과가 나쁘지 않다.

그래서 혈색소 7g/dL을 기준으로 삼는다.

심혈관질환이 있으면 8g/dL로 올려 잡는다.

급성 출혈 중에는 수치를 기다리지 않는다.

출혈 직후에는 혈장과 적혈구가 함께 빠져 혈색소가 아직 떨어지지 않기 때문이다.

(3) 그 밖의 제제

신선동결혈장은 응고인자를 보충하며 INR이 늘어난 출혈 환자에게 쓴다.

혈소판은 출혈이 있거나 시술을 앞둔 혈소판감소증에 쓴다.

동결침전제제는 fibrinogen, 8인자, von Willebrand 인자가 농축되어 있다.

그래서 fibrinogen이 크게 떨어진 대량출혈에 쓴다.

혈소판은 실온에 보관하므로 세균 오염 위험이 가장 높은 제제다.

(1) 무엇을 어떤 비율로 주는가

24시간 이내에 8~10단위 이상, 또는 1시간 이내에 4~5단위를 주는 것을 대량수혈이라 한다.

적혈구만 주면 응고인자와 혈소판이 희석되어 출혈이 멎지 않는다.

그래서 농축 적혈구, 신선동결혈장, 혈소판을 균형 있게 함께 준다.

1대 1대 1에 가까운 비율이 표준으로 쓰인다.

전혈에 가까운 조성을 재현하려는 것이다.

언제 활성화하는지는 part2에서 다룬다.

(2) 치명적 삼징

저체온, 산증, 응고장애가 서로를 악화시키는 악순환을 이룬다.

응고효소는 체온과 pH에 민감해 둘 중 하나만 무너져도 기능이 떨어진다.

그래서 수혈만으로는 출혈이 멎지 않는다.

혈액과 수액을 가온해 주고, 환자를 덮고, 수술방 온도를 올린다.

저체온 예방이 대량수혈에서 가장 실용적인 조치다.

(3) 대사 합병증

보존액의 구연산이 칼슘을 붙잡아 저칼슘혈증이 생긴다.

간이 구연산을 대사하는데 저체온과 간부전에서 그 능력이 떨어진다.

그래서 대량수혈 중에는 이온화 칼슘을 재고 필요하면 보충한다.

오래 보관한 적혈구에서 칼륨이 새어 나와 고칼륨혈증이 생긴다.

구연산이 대사되면 중탄산으로 바뀌어 나중에는 대사알칼리증이 나타난다.

(1) 급성 용혈성 수혈 반응

ABO 부적합으로 생기며 대부분 사람의 착오 때문이다.

환자 확인과 검체 표기 오류가 실제 원인이다.

수혈 시작 몇 분에서 몇십 분 안에 발열, 오한, 옆구리 통증, 붉은 소변이 나타난다.

전신마취 중에는 증상을 호소할 수 없어 설명되지 않는 저혈압과 수술 부위의 스며 나오는 출혈로 나타난다.

파종혈관내응고와 급성 신손상으로 진행한다.

처치는 즉시 수혈을 중단하고 정맥로를 유지하며 생리식염수를 충분히 주는 것이다.

Mannitol이나 furosemide로 소변량을 유지해 신손상을 막는다.

중탄산나트륨으로 소변을 알칼리화해 세뇨관에 혈색소가 가라앉는 것을 막는다.

환자 이름과 혈액제제 표기를 다시 맞춰 보고 남은 혈액과 수액세트를 모두 혈액은행으로 보낸다.

혈액에서 혈색소혈증을, 소변에서 유리 혈색소를 확인한다.

확인 검사로는 직접 항글로불린 검사를 가장 먼저 시행한다.

혈액백과 환자 검체를 함께 혈액은행으로 보내 재확인한다.

(2) 발열성 비용혈성 수혈 반응

가장 흔한 급성 반응이다.

공여자 백혈구와 그 사이토카인이 원인이다.

수혈 중이나 직후에 1도 이상의 체온 상승과 오한이 생기지만 혈압은 유지된다.

그래도 처음에는 용혈 반응과 구별되지 않으므로 일단 수혈을 멈추고 확인한다.

해열제로 조절하며 백혈구 제거 혈액제제로 예방한다.

(3) 알레르기 반응

두드러기만 있으면 항히스타민제를 주고 수혈을 이어 갈 수 있다.

과거에 반복된 경우 항히스타민제를 미리 준다.

저혈압과 기도 증상이 있으면 아나필락시스로 다루고 epinephrine을 준다.

IgA 결핍 환자에서 중증 반응이 생길 수 있다.

(4) TRALI와 TACO

둘 다 수혈 중이나 직후의 급성 호흡곤란으로 나타나 감별이 필요하다.

혈압의 방향이 가장 실용적인 갈림길이다.

TRALI에 이뇨제를 주면 오히려 나빠진다.

(5) 세균 오염

고열, 오한, 저혈압이 빠르게 나타난다.

실온 보관하는 혈소판에서 가장 흔하다.

수혈을 중단하고 환자 혈액과 혈액백을 함께 배양한 뒤 항생제를 시작한다.

지연성 반응은 대개 수혈 5~10일 뒤에 나타난다.

지연 용혈성 반응에서는 혈색소가 예상보다 떨어지고 황달이 생긴다.

과거 수혈이나 임신으로 만들어진 항체가 다시 자극받아 생긴다.

수혈 관련 이식편대숙주병은 드물지만 치명적이다.

면역저하 환자와 혈연 간 수혈에서 생기며 방사선 조사 혈액제제로 예방한다.

감염 전파는 선별검사로 크게 줄었지만 잠복기의 창문기 때문에 완전히 없어지지는 않는다.

반복 수혈 환자에서는 철 과잉이 문제가 되어 간과 심장에 침착한다.

수혈 후 자반증은 수혈 1~2주 뒤 심한 혈소판감소로 나타나는 드문 반응이다.

가장 좋은 수혈은 하지 않는 수혈이다.

수술 전에 빈혈을 찾아 철분과 조혈자극제로 미리 교정한다.

항혈소판제와 항응고제를 계획에 맞춰 조절한다.

수술 중에는 지혈을 꼼꼼히 하고 흘린 피를 회수해 되돌려 주는 자가수혈 장치를 쓴다.

Tranexamic acid는 섬유소 용해를 막아 출혈량과 수혈량을 함께 줄인다.

외상에서는 수상 후 3시간 이내에 투여할 때 이득이 있고 늦으면 오히려 해로울 수 있다.

불필요한 채혈을 줄이고 소아용 채혈관을 쓰는 것도 방법이다.

환자의 신념으로 수혈을 거부하는 경우에는 대체 전략을 미리 계획한다.

(1) ABO와 Rh

ABO 항체는 자연항체라 사전 노출 없이도 존재한다.

그래서 ABO 부적합은 즉시 심한 용혈을 일으킨다.

O형 적혈구는 모든 혈액형에 줄 수 있어 응급 상황의 보편 공여자다.

반대로 혈장은 AB형이 보편 공여자다.

적혈구와 혈장의 방향이 반대라는 점이 자주 혼동된다.

Rh 음성 환자, 특히 가임기 여성에게는 Rh 음성 혈액을 준다.

감작되면 다음 임신에서 태아 용혈이 생기기 때문이다.

(2) 검사 단계

혈액형 검사, 항체 선별검사, 교차시험의 순서로 진행한다.

시간이 없으면 O형 Rh 음성 적혈구를 먼저 내보내고 검사를 이어 간다.

응급이라도 환자 확인과 검체 표기는 생략하지 않는다.

치명적 용혈 반응의 대부분이 이 단계의 착오에서 시작되기 때문이다.

(3) 수혈 중 감시

시작 후 15분 동안은 천천히 주면서 곁에서 지켜본다.

대부분의 중증 반응이 이 시간에 나타난다.

활력징후를 시작 전, 15분 후, 종료 시에 기록한다.

적혈구 한 단위는 2시간 안에 끝내는 것이 바람직하며 최대 4시간을 넘기지 않는다.

출고된 적혈구제제를 실온에 30분 이상 두었으면 세균 증식 위험 때문에 폐기한다.

모든 혈액제제는 필터를 통해 준다.

적혈구와 전혈에는 170마이크로미터 표준 필터를, 혈소판에는 220~260마이크로미터 필터를 쓴다.

발열 반응과 동종면역을 막으려면 백혈구 제거 필터를 쓴다.

18G보다 가는 바늘로 줄 때는 아주 천천히 주거나 생리식염수로 희석한다.

차가운 혈액을 많이 줄 때는 가온기로 38도까지만 데운다.

더 올리면 오히려 용혈이 생긴다.

압력기를 쓸 때는 300mmHg를 넘기지 않는다.

혈액제제에 다른 약물을 섞지 않는다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · 대한수혈학회 · 대한외과학회 진료지침