지역사회 감염증

(1) 첫 갈림길

급성 설사의 90퍼센트 이상은 감염이 원인이고 나머지 10퍼센트는 약물, 독소, 허혈로 생긴다.

감염성 설사를 만나면 염증성인지 비염증성인지를 먼저 가른다.

이 구분이 원인균과 치료를 모두 정하기 때문이다.

문항은 대개 발열과 혈변의 유무, 대변에서 백혈구가 나왔는지를 알려 주는 방식으로 이 정보를 준다.

염증성 설사에서 지사제를 금하는 이유는 장 운동을 멈추면 병원균과 독소가 장에 오래 머물기 때문이다.

그래서 발열과 혈변이 있는 환자에게 로페라마이드를 고르는 선지는 오답이 된다.

(2) 원인 미생물

비염증성 설사의 바이러스 원인은 노로바이러스와 로타바이러스다.

원충으로는 람블편모충과 크립토스포리듐이 있다.

이미 형성된 장독소를 먹어 생기는 세균이 황색포도알균, 바실루스세레우스, 클로스트리듐퍼프린젠스다.

장독소를 만들어 내는 세균은 장독소생성 대장균과 콜레라균이다.

염증성 설사의 세포독소 생성균은 장출혈성 대장균, 장염비브리오, 클로스트리듐디피실이다.

점막을 직접 침습하는 균은 쉬겔라, 캄필로박터제주니, 살모넬라, 장침습성 대장균, 예르시니아다.

원충으로는 이질아메바가 염증성 설사를 일으킨다.

(1) 감염형과 독소형

식중독은 크게 감염형과 독소형으로 나눈다.

감염형은 염증성 설사, 독소형은 비염증성 설사가 특징이다.

진단적 접근에서는 섭취한 음식, 집단 발병 여부, 발현까지 걸린 시간, 발열 유무, 설사의 양상을 확인한다.

검사로는 대변 도말 표본검사와 대변 배양검사를 시행한다.

대변 도말 표본검사는 백혈구가 나오는지를 바로 보여 주므로 염증성과 비염증성을 가르는 데 가장 빠른 도구다.

집단으로 같은 음식을 먹고 함께 발병했는지도 반드시 확인한다.

여럿이 같은 시간에 같은 음식을 먹고 비슷한 시각에 증상이 생겼다면 원인 음식과 잠복기가 곧바로 좁혀지기 때문이다.

(2) 감염형 — 비브리오와 캄필로박터

장염비브리오는 온대 지방의 연안 해수에 살아 해산물을 날로 먹었을 때 문제가 된다.

잠복기는 16시간을 넘고 오심, 구토, 설사와 함께 37도에서 38도의 발열, 혈변이 나타난다.

발병 12시간이 지나면 증상이 누그러지고 24시간 뒤 열이 떨어지며 2일에서 3일 안에 회복된다.

캄필로박터제주니는 잠복기가 16시간을 넘으며 설사보다 12시간에서 48시간 앞서 발열, 두통, 근육통이 먼저 온다.

이 선행 증상이 다른 식중독과 가르는 특징이다.

일반적으로는 경과관찰하지만 혈성 설사와 고열을 동반한 심한 대장염에는 아지트로마이신을 쓴다.

시프로플록사신은 캄필로박터에 내성이 많아 선택하지 않는다.

(3) 독소형 — 포도알균

황색포도알균의 장독소가 원인이며 일단 만들어진 독소는 끓여도 좀처럼 파괴되지 않는다.

섭씨 10도에서 19도의 높은 온도로 음식을 보관하면 균 증식이 촉진된다.

잠복기가 극히 짧아 먹은 뒤 2시간에서 6시간 안에 발병한다.

심한 오심과 구토, 설사가 나타나지만 살모넬라 식중독에 비하면 가볍다.

심하면 창백해지고 맥박이 느려지며 체온이 떨어지는데 발열은 없다.

보통 2일에서 3일 안에 회복된다.

감염원은 손이나 인후에 화농성 질환을 가진 사람, 오염된 우유와 유제품, 유방염이 있는 젖소다.

예방은 화농성 질환이 있는 사람의 식품 취급을 금지하고 식품을 차게 보관하는 것이다.

(4) 독소형 — 클로스트리듐과 보툴리즘

클로스트리듐퍼프린젠스 식중독은 잠복기가 8시간에서 16시간이며 심한 복통과 설사가 나타나고 구토는 드물다.

보툴리즘은 클로스트리듐보툴리눔의 외독소가 원인이다.

통조림이나 밀봉식품이 문제가 되며 깡통에 가스가 차서 부풀어 오르고 열면 악취가 난다.

잠복기는 18시간에서 36시간이다.

독소가 신경근접합부의 단백질을 차단해 근육이 수축하지 못하게 만든다.

뇌신경을 침범해 복시, 구음장애, 발성장애, 삼킴곤란이 생기고 안검하수도 흔하다.

어지러움과 시야 흐림이 동반된다.

마비가 머리에서 가슴, 다리로 내려가는 하행성이며 가슴을 침범하면 호흡곤란이 온다.

의식 장애와 열은 대개 없다는 점이 다른 신경계 질환과 가르는 지점이다.

(1) 시간이 첫 단서다

독소형은 1시간에서 3일 사이에 수양성 설사로 나타난다.

침습형은 12시간 이상 지나 수양성에 혈성이 섞인 설사로 나타난다.

그러므로 몇 시간 만에 증상이 생겼는지가 두 갈래를 가르는 첫 단서다.

(2) 이질이라는 말

이질은 대장의 염증을 특징으로 하는 병을 뜻한다.

아랫배 통증, 뒤무직, 피나 점액이 섞인 대변, 잦은 배변이 특징적이다.

원인으로는 세균, 화학물질, 기생충, 원충이 모두 가능하다.

간단히는 혈성 설사와 발열로 생각하면 된다.

(1) 네 가지를 차례로 읽는다

첫째로 먹은 지 얼마 만에 증상이 생겼는지를 본다.

몇 시간 만이면 독소형, 하루가 지났으면 침습형 쪽이다.

둘째로 발열이 있는지를 본다.

열이 없으면 독소형, 열이 있으면 감염형이다.

셋째로 설사의 양상을 본다.

물설사만 있으면 비염증성, 혈변이나 점액변이면 염증성이다.

넷째로 무엇을 먹었는지를 본다.

앞의 세 가지로 좁힌 뒤 음식으로 균을 확정하는 순서다.

(2) 자주 틀리는 선택

발열과 혈변이 있는 환자에게 지사제를 주는 선지는 오답이다.

포도알균 식중독에 항생제를 주는 선지도 틀린다.

이미 만들어진 독소가 원인이라 균을 죽여도 소용이 없기 때문이다.

같은 이유로 포도알균 식중독에서는 대변에서 균도 백혈구도 나오지 않는다.

캄필로박터에 시프로플록사신을 고르는 선지도 내성 때문에 적절하지 않다.

보툴리즘을 뇌졸중이나 중증근무력증으로 접근하는 것도 방향이 어긋난다.

통조림 섭취력과 하행성 마비, 열이 없다는 점을 함께 읽어야 한다.

[근거] Pacific KMLE 감염 pp.275~289 · Harrison 20판 pp.959~964 · 의사 국가시험 출제범위(감염)