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만성콩팥병(CKD)은 사구체여과율이 점점 줄면서 콩팥 기능에 이상이 생기는 여러 병적 과정을 통틀어 부르는 말이다.
만성신부전은 네프론의 수와 기능이 비가역적으로 줄어든 상태이며 3기에서 5기에 해당한다.
말기콩팥병은 투석이나 이식 없이는 생명을 유지할 수 없는 상태로 5기에 해당한다.
요독증후군은 급성이든 만성이든 신부전으로 나타나는 임상 증후군을 가리킨다.
급성콩팥손상은 네프론 하나하나의 기능이 떨어져 콩팥 기능이 줄어든다.
만성콩팥병은 기능하는 네프론의 수 자체가 줄어든다.
그래서 남은 네프론이 보상적으로 과여과를 하고 그 부담 때문에 손상이 더 빨라진다.
이 악순환이 돌면서 결국 콩팥 기능을 잃게 되는 것이 이 질환의 성격이다.
말기콩팥병으로 진행하는 가장 흔한 만성콩팥질환은 당뇨병콩팥병이다.
고혈압이 그 뒤를 잇고 당뇨가 아닌 사구체질환, 낭성 콩팥질환, 세뇨관사이질질환이 원인이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
다음 가운데 하나 이상이 지난 3개월 동안 있으면 만성콩팥병으로 진단한다.
사구체여과율이 분당 60밀리리터 미만으로 떨어진 경우다.
기능 감소가 없더라도 콩팥 손상의 증거가 있는 경우다.
손상의 증거란 병리학적으로 증명되거나 혈액·요검사 또는 영상 검사에서 손상을 시사하는 소견을 말한다.
3개월 넘게 지속되는 콩팥 기능 저하와 콩팥 손상이 기본이다.
요침사 이상, 단백뇨, 신성 골이영양증, 정상적혈구정상색소빈혈, 질소혈증이 함께 나타난다.
초음파에서 양쪽 콩팥이 8.5센티미터 미만으로 작아진 것이 가장 특징적이며 정상은 12에서 14센티미터다.
그러나 다낭성 콩팥질환, 아밀로이드증, 당뇨병콩팥병, 사람면역결핍바이러스 연관 콩팥질환에서는 콩팥이 정상이거나 오히려 커진다.
특히 당뇨병콩팥병에서는 콩팥이 작아지지 않을 수 있다는 점을 놓치기 쉽다.
정맥신우조영술은 신독성 때문에 특별히 필요한 경우가 아니면 피한다.
만성콩팥병을 의심하면 무엇보다 먼저 급성콩팥손상과 감별해야 한다.
| 병기 | 사구체여과율 | 해야 할 일 |
|---|---|---|
| 1기 — 손상은 있고 기능은 정상 | 90 초과 | 동반질환 치료 · 진행 억제 · 심혈관 위험 감소 |
| 2기 — 경도 감소 | 60~89 | 진행 예방과 방지 |
| 3기 — 중등도 감소 | 30~59 | 합병증 관리와 치료 |
| 4기 — 중증 감소 | 15~29 | 신대체요법 고려와 준비 |
| 5기 — 신부전 | 15 미만 또는 투석 중 | 요독증이 있으면 신대체요법 시행 |
📌 실전 체크 포인트!
사구체여과율이 줄어들 때 전해질이 흔들리기 시작하는 시점은 물질마다 다르다.
크레아티닌과 요소는 사구체여과율이 절반으로 줄 때까지 정상 범위를 지키다가 그 뒤로 크게 변한다.
그래서 네프론이 절반 파괴될 때까지는 무증상 기간을 거친다.
인산염, 요산, 칼륨, 수소이온은 배설이 보상적으로 촉진되어 25퍼센트 아래로 떨어질 때까지 정상을 유지한다.
나트륨과 염소는 임상 경과 내내 거의 정상 수준을 유지해 섭취를 제한하지 않아도 된다.
요농축능의 장애가 초기 증상으로 다뇨, 야뇨, 갈증으로 나타난다.
그래서 구토나 설사로 수분을 잃으면 콩팥 기능이 쉽게 나빠진다.
요희석능 장애는 신부전이 상당히 진행된 뒤에야 나타난다.
나트륨 균형은 사구체여과율이 분당 10밀리리터 이하로 떨어질 때까지도 잘 유지되며 말기에 이르러 고혈압과 부종으로 나타난다.
칼륨도 위장관 배설 증가와 콩팥의 적응으로 분당 10밀리리터 이하까지 비교적 균형이 유지된다.
고칼륨혈증은 변비, 섭취 증가, 단백질 이화, 수혈·용혈·출혈에서 생긴다.
전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 칼륨보존이뇨제, 베타차단제, 비스테로이드소염제도 원인이 된다.
당뇨병콩팥병과 4형 신세뇨관 산증에서는 저레닌저알도스테론증 때문에 고칼륨혈증이 잘 온다.
콩팥이 암모니아를 잘 만들지 못하면 산을 내보내지 못해 대사성 산증이 생긴다.
고칼륨혈증은 암모니아 생산을 더 떨어뜨리므로 칼륨을 교정하면 산증도 함께 좋아지는 경우가 많다.
초기에는 음이온차가 정상인 산증이고 후기에는 산이 쌓여 음이온차가 높은 산증이 된다.
콩팥의 인슐린 청소율이 떨어지므로 당뇨가 있는 만성신부전 환자는 인슐린 요구량이 줄어든다.
용량을 그대로 유지하면 저혈당이 생기므로 감량해야 한다.
경구 혈당강하제도 줄여야 하며 특히 메트포르민은 신부전에서 금기다.
📌 실전 체크 포인트!
만성콩팥병 환자에서 뼈의 형태가 달라지는 것을 신성 골이영양증이라 한다.
부갑상샘호르몬이 높은 고회전형은 낭성 섬유성 골염으로 나타나며 이차성 부갑상샘기능항진증과 갈색종양이 여기에 속한다.
부갑상샘호르몬이 정상이거나 낮은 저회전형은 골연화증과 무형성 골질환이다.
발병은 사구체여과율이 분당 60밀리리터 미만으로 떨어지는 3기부터 시작된다.
사구체여과율이 줄면 혈중 인산염이 올라가고 그 자극으로 부갑상샘호르몬이 증가한다.
인산염 증가와 콩팥의 비타민D 합성 능력 저하가 겹쳐 이온화 칼슘이 줄고 이것이 다시 부갑상샘호르몬을 올린다.
부갑상샘 세포의 칼슘감지수용체가 줄어 억제가 잘 되지 않으므로 부갑상샘이 증식한다.
뼈세포의 부갑상샘호르몬 저항성도 커진다.
치료는 부갑상샘호르몬을 정상까지 낮추는 것이 아니라 적절한 목표 수치로 유지하는 것이다.
지나치게 낮추면 오히려 체내 칼슘 축적과 고칼슘혈증 같은 합병증이 생기기 때문이다.
만성콩팥병 환자에서 빈혈의 일차적 원인은 손상된 콩팥에서 적혈구생성인자를 충분히 만들지 못하는 것이다.
양상은 정상적혈구정상색소빈혈이다.
혈액투석 환자의 가장 중요한 사망 원인은 심혈관질환이며 투석 환자가 이식 환자보다 심장질환 사망률이 높다.
📌 실전 체크 포인트!
단백질은 혈청 알부민이 데시리터당 3그램 미만이거나 영양실조가 있으면 적극적으로 제한하지 않는다.
당뇨병콩팥병에서는 단백질 제한의 이득이 없다는 연구가 많아 최근에는 권장하지 않는 추세다.
혈액투석 중에는 단백질이 손실되므로 지나치게 제한하면 빈혈과 영양결핍을 부른다.
칼로리는 하루 체중 킬로그램당 35킬로칼로리로 충분히 준다.
칼로리를 제한하면 몸이 단백질을 분해해 에너지로 쓰므로 오히려 요소질소가 올라간다.
칼륨과 인은 제한하며 채소는 데쳐서 물을 버리고 건져 먹고 낙농제품을 줄인다.
잎에서 우려내는 차도 칼륨의 공급원이 되므로 주의한다.
수분은 전날 요량에 불감손실을 더한 만큼 준다.
탈수로 오히려 콩팥 기능이 나빠질 수 있으므로 지나친 수분 제한은 좋지 않다.
📌 실전 체크 포인트!
요독 증상이 나타나면 시작한다.
요독성 심낭염, 구역, 구토가 대표적이고 피로, 의식저하, 불면, 딸꾹질, 심한 소양증, 근육경련, 날개떨림이 요독증을 시사한다.
보존적 요법으로 조절되지 않는 고칼륨혈증도 적응이 된다.
조절되지 않는 폐부종과 체액 과다, 약물에 반응하지 않는 대사성 산증, 출혈성 경향도 마찬가지다.
크레아티닌 청소율이 분당 10밀리리터 미만이면 고려하지만 그 수치 자체가 절대적인 적응증은 아니다.
반투막을 사이에 둔 농도 경사에 따른 확산, 정수압 차이에 의한 한외여과, 물을 따라 용질이 끌려가는 대류로 작동한다.
혈관 접근로는 동정맥루가 기본이며 요골노쪽 문합이 가장 흔하고 인조혈관을 쓰기도 한다.
투석불균형증후군은 대개 투석을 처음 시작할 때 생긴다.
빠른 투석으로 혈장 요소질소가 급격히 떨어지면 상대적으로 세포 안의 삼투압이 높아진다.
그러면 물이 세포외액에서 뇌세포 안으로 옮겨 가 뇌부종이 생기고 혼동, 의식 흐림, 경련이 나타난다.
예방은 첫 투석 때 투석액에 포도당이나 요소, 만니톨 같은 삼투압 물질을 넣거나 연속 투석을 하는 것이다.
저혈압은 특히 당뇨 환자에서 가장 흔한 급성 합병증이다.
전해질이 빠르게 변해 부정맥이 생기고, 10년에서 20년 장기 투석에서는 알루미늄 중독에 의한 투석치매가 생긴다.
원리는 혈액투석과 같지만 복막이 반투과막 역할을 한다.
한외여과에 필요한 정수압을 만들 수 없으므로 투석액 속의 포도당이 삼투 경사를 만든다.
가장 흔한 방법은 지속외래복막투석으로 낮에 네 번 투석액을 교환하고 밤에는 복강에 남겨 둔다.
장점은 기계에 매이지 않아 자율적인 치료가 가능하다는 점이다.
지속적으로 이루어지므로 염분과 수분 섭취가 더 자유롭고 혈역학적 부작용이 적다.
콩팥 혈류를 줄이지 않아 잔여 콩팥 기능을 보존하는 데 유리하다.
단점은 의사가 곁에 없어 즉각적인 문제 해결이 어렵다는 점이다.
단백질 손실이 커 영양실조에 빠지기 쉽고 포도당이 흡수되어 당뇨병과 고지혈증 같은 대사성 부작용이 생긴다.
복막염이 잘 생기고 환자가 지치기 쉽다는 점도 한계다.
📌 실전 체크 포인트!
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