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동맥혈 산도는 7.4, 이산화탄소분압은 40밀리미터수은주, 중탄산염은 리터당 25밀리몰이 기준이다.
중탄산염은 24로 잡고 푸는 경우도 많으므로 두 값 모두 익숙해 두면 된다.
첫째로 산도를 보아 산증인지 알칼리증인지 정한다.
7.4보다 낮으면 산증이고 높으면 알칼리증이다.
둘째로 무엇이 일차적으로 변했는지 본다.
중탄산염이 먼저 변했으면 대사성이고 이산화탄소분압이 먼저 변했으면 호흡성이다.
셋째로 보상이 적절한지 계산한다.
넷째로 대사성 산증이면 음이온차를 구한다.
산도가 7.4에 가까워도 산증과 알칼리증이 함께 있는 혼합성 장애일 수 있으므로 병력을 함께 본다.
📌 실전 체크 포인트!
| 일차 장애 | 예측되는 보상 |
|---|---|
| 대사성 산증 | 중탄산염 1 감소마다 이산화탄소분압 1.25 감소 |
| 대사성 알칼리증 | 중탄산염 1 증가마다 이산화탄소분압 0.6~0.75 증가 |
| 호흡성 산증 · 급성 | 이산화탄소분압 10 증가마다 중탄산염 1 증가 |
| 호흡성 산증 · 만성 | 이산화탄소분압 10 증가마다 중탄산염 4 증가 |
| 호흡성 알칼리증 · 급성 | 이산화탄소분압 10 감소마다 중탄산염 2 감소 |
| 호흡성 알칼리증 · 만성 | 이산화탄소분압 10 감소마다 중탄산염 4 감소 |
계산한 예측값과 실제 이산화탄소분압을 비교한다.
실제 값이 예측값의 위아래 2 범위 안에 있으면 보상이 적절하다는 뜻이다.
그 범위를 벗어나면 호흡성 산증이나 알칼리증이 함께 있는 혼합성 장애다.
예를 들어 중탄산염이 15로 10만큼 떨어졌다면 이산화탄소분압은 12.5쯤 떨어져 27.5 근처여야 한다.
실제로 30이 나왔다면 범위 안이므로 대사성 산증에 적절한 호흡성 보상이 일어난 것이다.
보상은 어디까지나 보상이며 산도를 완전히 정상으로 되돌리지는 못한다는 점도 함께 기억한다.
📌 실전 체크 포인트!
음이온차는 나트륨에서 염소와 중탄산염을 뺀 값이며 12 정도가 정상 상한이다.
음이온차가 커졌다면 밖에서 산이 들어왔거나 몸 안에서 산이 만들어진 것이다.
음이온차가 정상이면 중탄산염이 빠져나갔거나 산을 내보내지 못한 것이다.
삼투질차는 실제로 측정한 삼투질농도에서 계산값을 뺀 값이다.
이 값이 10밀리오스몰을 넘으면 중독을 의미한다.
만니톨, 에탄올, 에틸렌글리콜, 메탄올이 삼투질차를 벌리는 물질이다.
몸 안에서 산이 만들어진 경우가 젖산산증과 케톤산증, 진행된 신부전이다.
젖산산증은 순환부전, 심한 빈혈, 종양, 패혈증, 경련, 약물에서 온다.
케톤산증은 당뇨병케톤산증과 알코올케톤산증이다.
이런 내인성 산은 삼투질차를 벌리지 않고 결국 중탄산염으로 대사되므로 알칼리 치료가 필요하지 않다.
밖에서 들어온 경우는 살리실산, 알코올, 에틸렌글리콜, 메탄올 중독이다.
이때는 삼투질차가 벌어지고 중탄산염으로 대사되지 않으므로 알칼리 치료가 필요하다.
산을 내보내지 못하는 쪽이 1형 신세뇨관 산증이다.
알칼리를 잃는 쪽은 다시 콩팥 밖과 콩팥으로 나뉜다.
콩팥 밖은 설사와 요관에스결장문합술이고 콩팥 쪽은 2형 신세뇨관 산증이다.
둘을 가르는 도구가 요 음이온차다.
요 음이온차가 0보다 작으면 알칼리 소실, 0보다 크면 신세뇨관 산증이다.
📌 실전 체크 포인트!
알칼리증에서는 중탄산염 배설이 늘면서 나트륨 배설도 함께 늘어난다.
그래서 요 나트륨으로는 세포외액 용적을 정확히 읽을 수 없고 요 염소가 더 정확하다.
요 염소가 리터당 10밀리당량 미만이면 식염수 반응성, 20밀리당량을 넘으면 식염수 저항성이다.
체액 결핍이 원인이며 구토와 비위관 흡인이 대표적이다.
위산이 빠져나가 저염소혈증이 되고 세포외액이 줄어든다.
혈장량이 줄면 레닌안지오텐신알도스테론계가 활성화된다.
안지오텐신은 근위세뇨관에서 중탄산염 흡수를 늘려 알칼리증을 유지시킨다.
알도스테론은 집합관에서 나트륨을 재흡수하는 대신 수소이온과 칼륨을 내보낸다.
그래서 몸은 알칼리인데 소변은 산성으로 나오는 역설적 산성뇨가 생기고 저칼륨혈증이 동반된다.
치료는 체액 결핍을 교정하는 수액요법이다.
저칼륨혈증과 미네랄로코르티코이드 과잉이 원인이다.
칼륨이 낮으면 수소이온이 세포 안으로 들어가고 세뇨관세포는 산이 많다고 판단해 수소이온을 더 내보내며 중탄산염을 재흡수한다.
원발알도스테론증처럼 미네랄로코르티코이드가 일차적으로 늘면 세포외액이 오히려 늘어나 식염수에 반응하지 않는다.
리들증후군 같은 거짓알도스테론증도 같은 범주다.
치료는 알도스테론 증가를 일으킨 기저 원인을 교정하는 것이다.
체액 감소 때문에 이차적으로 알도스테론이 오른 경우는 반대로 식염수에 반응한다는 점이 갈림길이다.
📌 실전 체크 포인트!
환기가 되지 않아 이산화탄소분압이 올라간 상태다.
중탄산염이 보상적으로 올라가며 만성일수록 보상 폭이 크다.
이산화탄소분압이 높은데 산도가 거의 정상이고 중탄산염이 뚜렷하게 올라 있으면 만성이다.
과도한 환기로 이산화탄소분압이 떨어진 상태이며 중탄산염이 보상적으로 감소한다.
불안에 의한 과호흡이 흔한 원인이고 폐색전증도 호흡성 알칼리증으로 나타난다.
임상 양상과 산-염기 상태가 서로 맞아떨어지는지 확인하는 습관이 중요하다.
신부전 환자라면 대사성 산증이 예상되고, 그와 다른 그림이 나오면 다른 원인을 찾아야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
산-염기 장애의 치료는 수치를 되돌리는 것이 아니라 원인을 제거하는 것이 먼저다.
젖산산증은 순환을 회복시키고, 당뇨병케톤산증은 수액과 인슐린으로 다룬다.
이런 내인성 산은 원인이 해결되면 중탄산염으로 대사되어 저절로 회복된다.
그래서 알칼리를 서둘러 넣는 것이 답이 되지 않는다.
반대로 메탄올이나 에틸렌글리콜 중독처럼 밖에서 들어온 산은 대사되지 않으므로 알칼리 투여가 필요하다.
4형 신세뇨관 산증에서는 고칼륨혈증을 교정하는 것이 산증 치료의 핵심이 된다.
산도만 보고 대사성인지 호흡성인지 단정하는 선지는 틀린다.
중탄산염과 이산화탄소분압 가운데 무엇이 먼저 움직였는지를 확인해야 한다.
보상을 계산하지 않고 단일 장애로 결론 내리는 것도 흔한 실수다.
대사성 산증에서 음이온차를 구하지 않으면 원인을 절반밖에 좁히지 못한다.
대사성 알칼리증에서 요 나트륨으로 용적을 판단하는 선지도 틀린 방향이다.
만성 호흡성 산증 환자에게 이산화탄소분압을 정상으로 되돌리려 무리하게 환기시키는 선택도 오답이다.
📌 실전 체크 포인트!
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