수분·전해질 대사장애

(1) 정의와 원인

혈장 칼륨이 리터당 5.5밀리당량을 넘으면 고칼륨혈증이다.

채혈 과정에서 근육을 쥐었다 폈거나 혈소판·백혈구·적혈구가 많으면 실제보다 높게 나오는 가성 고칼륨혈증이 있다.

가장 흔한 임상 상황은 신부전이며 소변이 나오지 않는 환자에게서 생긴다.

칼륨 배설이 막히는 또 하나의 축은 알도스테론이 모자라거나 듣지 않는 상황이다.

부신기능저하가 일차 원인이고, 전환효소 억제제와 비스테로이드소염제, 헤파린은 이차적으로 알도스테론을 떨어뜨린다.

칼륨보존이뇨제, 트리메토프림, 펜타미딘은 알도스테론이 있어도 듣지 않게 만든다.

세포 밖으로 칼륨을 밀어내는 요인도 있다.

대사성 산증, 고삼투압, 격렬한 운동, 세포의 급격한 파괴, 베타2 차단제가 여기에 해당한다.

산증에서 칼륨이 오르는 것은 수소이온이 세포 안으로 들어가는 대신 칼륨이 밖으로 나오기 때문이다.

(2) 심전도가 먼저다

가장 중요한 독성은 심장이며 심정지가 응급 상황이다.

그래서 고칼륨혈증이 의심되면 심장 평가를 위해 심전도를 가장 먼저 찍는다.

심전도 변화는 순서가 있어 처음에는 높고 뾰족한 T파가 나타난다.

이어서 PR 간격이 길어지고 ST 분절이 내려간다.

더 진행하면 QRS가 넓어지고 리터당 8밀리몰을 넘는 심한 고칼륨혈증에서는 사인파 모양이 된다.

그다음은 심실세동과 심정지다.

신경근육 증상으로 사지마비와 호흡부전이 올 수 있다.

(3) 치료는 세 단계로 나눈다

첫째는 심장을 지키는 응급 처치로 칼슘글루콘산염을 준다.

세포막 흥분성을 낮춰 심독성을 줄이는 것이며 칼륨을 낮추지는 않는다.

칼륨이 리터당 6.5밀리몰 이상이거나 심전도 변화가 있으면 적응이 된다.

둘째는 칼륨을 세포 안으로 밀어 넣는 처치다.

인슐린과 포도당을 함께 주는 것이 가장 중요하며 포도당만 단독으로 주어서는 안 된다.

베타2 작용제를 더하면 효과가 좋아지지만 단독으로는 쓰지 않는다.

중탄산나트륨은 더 이상 일상적인 치료가 아니며 대사성 산증에 의한 고칼륨혈증일 때 쓴다.

셋째는 칼륨을 몸 밖으로 빼내는 처치다.

고리이뇨제와 티아지드, 폴리스티렌설폰산나트륨, 투석이 여기에 해당한다.

폴리스티렌설폰산나트륨은 장에서 칼륨을 흡착해 빼내지만 작용까지 시간이 걸리고 장괴사 위험이 있다.

그래서 투석을 시행할 환자에게는 쓰지 않는다.

혈액투석이 칼륨을 낮추는 가장 빠르고 강력한 방법이다.

(1) 원인은 요 칼륨으로 가른다

혈장 칼륨이 리터당 3.5밀리당량 미만이면 저칼륨혈증이다.

세포 안으로 칼륨을 끌어들이는 요인으로 인슐린, 베타2 작용제, 알도스테론, 대사성 알칼리증, 적혈구 생성 증가가 있다.

이런 재분포가 아니라면 실제로 몸에서 빠져나간 것이므로 하루 요 칼륨 배설량을 본다.

15밀리몰 미만이면 콩팥 밖에서 빠진 것으로 위장관 소실이나 과도한 발한을 생각한다.

15밀리몰을 넘으면 콩팥에서 빠진 것이다.

삼투성 이뇨, 이뇨제, 판코니증후군·바터증후군·지텔만증후군, 아미노글리코사이드가 여기에 해당한다.

이때 혈압이 있으면 감별이 다시 갈린다.

고혈압이 있으면서 알도스테론이 높으면 원발알도스테론증이나 콩팥동맥협착이다.

고혈압이 있는데 알도스테론이 낮으면 리들증후군이다.

고혈압이 없으면 구토, 바터증후군, 지텔만증후군, 이뇨제 남용, 저마그네슘혈증을 본다.

구토나 비위관 삽입은 위산이 빠져 대사성 알칼리증과 용적 감소를 만들고, 그 보상으로 알도스테론이 올라 칼륨이 더 빠진다.

(2) 증상과 치료

증상은 대개 리터당 3밀리몰 아래에서 나타난다.

근무력감과 마비, 횡문근융해가 오고 장의 평활근이 마비되면 마비성 장폐색이 생긴다.

심전도에서는 T파가 편평해지거나 뒤집히고 U파가 두드러지며 ST 분절이 내려간다.

디지탈리스 독성이 잘 나타난다는 점도 함께 기억한다.

치료는 경구 염화칼륨이 기본이다.

정맥 투여는 칼륨이 리터당 2.5밀리몰 미만이거나 마비·부정맥 같은 심각한 합병증이 있을 때, 또는 경구가 불가능할 때 한다.

농도는 리터당 20에서 40밀리몰, 주입 속도는 시간당 10에서 20밀리몰을 넘기지 않는다.

생리식염수에 섞어 주며 포도당액에 섞으면 인슐린이 분비되어 칼륨이 세포 안으로 들어가므로 피한다.

저마그네슘혈증이 함께 있으면 칼륨 보충에 반응하지 않으므로 마그네슘을 같이 교정한다.

(1) 진짜 저나트륨인지부터 확인한다

혈청 나트륨이 리터당 135밀리몰 미만이면 저나트륨혈증이다.

나트륨이 혈장 삼투압을 주로 정하므로 저나트륨혈증이면 대개 삼투압도 낮아진다.

그래서 유효 삼투압을 함께 재고 275밀리오스몰 미만인지 확인한다.

그렇지 않다면 가성 저나트륨혈증이나 희석성 저나트륨혈증을 생각한다.

혈장에 지질이나 단백질이 많으면 측정 보정이 어긋나 실제보다 낮게 나오는 것이 가성 저나트륨혈증이다.

(2) 용적 상태로 분류한다

다음 단계는 신체검진으로 세포외액 용적을 평가하는 것이다.

저혈량성은 구토·설사 같은 위장관 소실, 화상, 이뇨제 과다, 미네랄로코르티코이드 결핍에서 온다.

이때는 용적 감소가 항이뇨호르몬 분비를 자극해 물이 더 재흡수되면서 나트륨이 희석된다.

등혈량성의 대표가 항이뇨호르몬 부적절분비증후군(SIADH)이다.

부신기능저하와 갑상샘기능저하도 같은 그림을 만들며, 이 둘은 SIADH를 진단하기 전에 배제해야 한다.

세 질환 모두 호르몬 이상이라는 공통점으로 묶어 두면 좋다.

고혈량성은 심부전, 간경변, 콩팥증후군처럼 부종이 있는 상태다.

나트륨도 늘었지만 물이 더 많이 늘어난 경우다.

(3) 증상과 치료

증상은 물이 세포 안으로 들어가 생기는 뇌부종에서 비롯된다.

초기에는 오심, 두통, 구토가 나타나고 심하면 경련, 뇌간탈출, 혼수로 간다.

치료 선택은 증상과 용적 상태로 갈린다.

뇌부종에 의한 신경학적 증상이 있으면 3퍼센트 고장성 식염수로 나트륨 농도를 먼저 올린다.

저혈량에 의한 저혈압 소견이 주로 보이면 생리식염수로 용적을 채운다.

증상이 가벼운 등혈량성과 고혈량성은 수분 제한이 답이다.

고혈량성에서는 나트륨을 보충하는 것이 아니라 나트륨과 수분을 함께 제한한다는 점에 주의한다.

(4) 교정 속도와 삼투성 탈수초증후군

만성 저나트륨혈증을 빠르게 교정하면 삼투성 탈수초증후군(ODS)이 생긴다.

저나트륨에 적응해 있던 뇌세포가 고장성 용액 때문에 물을 뺏겨 위축되고 탈수초화되는 것이다.

이완성 마비, 구음장애, 삼킴곤란이 나타나며 예방 말고는 치료가 없다.

그래서 첫 24시간에 리터당 8에서 10밀리몰, 첫 48시간에 18밀리몰을 넘겨 올리지 않는다.

(1) 대부분 물이 빠진 것이다

혈청 나트륨이 리터당 145밀리몰을 넘으면 고나트륨혈증이다.

나트륨이 세포외액의 유효 삼투압을 정하는 가장 중요한 요소이므로 혈장 삼투압도 함께 올라간다.

몸은 갈증으로 물을 더 마시고 항이뇨호르몬을 분비해 최대로 농축된 소변을 내보내며 방어한다.

임상에서 만나는 고나트륨혈증은 대부분 물이 일차적으로 빠진 경우다.

콩팥 밖으로는 운동, 발열, 화상, 기계호흡, 설사로 빠진다.

콩팥으로는 고리이뇨제, 삼투성 이뇨, 요붕증으로 빠진다.

나트륨이 일차적으로 늘어난 경우는 드물며 고장성 식염수나 중탄산나트륨을 과도하게 투여했을 때다.

(2) 증상과 치료

고장성 때문에 세포 안의 물이 밖으로 빠져나가 신경학적 증상이 나타난다.

의식혼탁, 위약, 과민, 국소 신경학적 징후, 경련, 혼수가 오고 다뇨와 갈증이 동반된다.

치료는 원인 질환을 다루면서 물을 보충하는 것이다.

가능하면 경구나 비위관으로 주고, 정맥으로는 5퍼센트 포도당액이나 저장성 식염수를 쓴다.

심한 용적 감소가 있으면 등장성 수액으로 유효 체액량을 먼저 회복시킨 뒤 저장성 용액으로 넘어간다.

물을 급하게 보충하면 뇌부종이 생기므로 48시간에서 72시간에 걸쳐 천천히 교정한다.

첫 24시간에 혈장 나트륨을 리터당 10밀리몰 넘게 내리지 않는다.

다만 48시간 이내에 생긴 급성 고나트륨혈증은 시간당 1밀리몰 속도로 교정할 수 있다.

수분 결핍량은 현재 나트륨에서 140을 뺀 값을 140으로 나누고 총체수분량을 곱해 구한다.

총체수분량은 남자는 체중의 60퍼센트, 여자는 50퍼센트로 잡되 탈수·비만·고령에서는 각각 50퍼센트와 40퍼센트를 쓴다.

[근거] Pacific KMLE 신장 pp.29~49 · Harrison 20판 pp.298~312 · 의사 국가시험 출제범위(신장·비뇨기계)