췌장질환

(1) 췌장은 두 가지 일을 한다

췌장은 소화효소를 만들어 장으로 내보내는 외분비 기능과 호르몬을 만드는 내분비 기능을 함께 갖는다.

외분비 세포는 단백질·지방·탄수화물을 분해하는 효소를 만든다.

이 효소들은 활성이 없는 상태로 분비되어 십이지장에 가서야 활성화된다.

췌장 안에서 미리 활성화되지 않도록 여러 겹의 안전장치가 걸려 있다.

이 장치가 무너져 효소가 췌장 안에서 활성화되면 자기 조직을 소화하기 시작한다.

급성 췌장염의 본질이 이것이다.

(2) 원인은 둘이 대부분이다

담석과 알코올이 급성 췌장염 원인의 큰 몫을 차지한다.

담석은 유두부를 막아 췌액이 빠져나가지 못하게 만든다.

그 밖에 고중성지방혈증, 고칼슘혈증, 약물, 복부 외상, 내시경역행담췌관조영술 후 발생이 있다.

원인을 찾을 때는 음주력과 담석 유무를 먼저 확인하고 지질과 칼슘을 함께 본다.

원인을 밝히지 못하면 재발을 막을 방법도 없으므로 이 단계를 건너뛰지 않는다.

(3) 어떻게 진단하는가

진단은 세 가지 가운데 두 가지를 만족하면 내린다.

첫째는 상복부에서 시작해 등으로 뻗는 특징적인 통증이다.

둘째는 혈청 아밀라아제나 지방분해효소가 정상 상한의 세 배를 넘는 것이다.

셋째는 영상에서 췌장염 소견이 보이는 것이다.

지방분해효소가 아밀라아제보다 특이도가 높고 더 오래 남아 늦게 온 환자에게 유용하다.

효소 수치의 높이는 중증도와 비례하지 않으므로 숫자로 예후를 말하지 않는다.

진단이 임상과 검사로 서면 초기에 컴퓨터단층촬영을 서둘러 찍을 필요는 없다.

다만 괴사와 국소 합병증을 보는 데는 컴퓨터단층촬영이 가장 유용하므로 며칠 지나 상태가 나쁘면 찍는다.

단순 복부촬영에서 가로잘록창자만 늘어나고 그 아래가 비어 보이는 것을 대장차단 징후라 한다.

복부 초음파는 담석을 찾는 데 유용해 원인 감별에 먼저 쓴다.

(1) 애틀랜타 분류

개정 애틀랜타 분류는 장기부전의 유무와 지속시간으로 중증도를 나눈다.

장기부전도 국소 합병증도 없으면 경증이다.

국소 합병증이 있거나 장기부전이 48시간 안에 회복되면 중등증이다.

장기부전이 48시간을 넘겨 지속되면 중증이며 사망률이 크게 오른다.

여기서 보는 장기는 호흡기, 순환기, 신장 셋이다.

(2) 랜슨 기준

랜슨 기준은 입원 시점과 48시간 뒤의 항목을 나누어 점수를 매긴다.

48시간이 지나야 판정이 끝난다는 점이 이 기준의 한계다.

그래서 초기 판단에는 활력징후, 소변량, 정신상태 같은 임상 지표를 함께 본다.

혈액농축과 혈중 요소질소 상승, 지속되는 빈맥은 나빠질 신호로 읽는다.

(3) 초기 치료의 뼈대

치료의 중심은 적극적인 수액 공급이다.

췌장 주위로 체액이 빠져나가 순환 혈액량이 급격히 줄기 때문이다.

소변량과 활력징후를 보면서 수액 속도를 조절한다.

통증 조절도 초기부터 적극적으로 한다.

영양은 오래 굶기지 않고 통증과 염증이 가라앉으면 며칠 안에 경구나 경장으로 시작한다.

경구가 어려우면 총정맥영양보다 경장영양을 먼저 고려한다.

감염이 확인되지 않은 급성 췌장염에 예방적 항생제를 일상적으로 쓰지 않는다.

이 두 가지가 과거의 관행에서 바뀐 대표적인 자리다.

(4) 원인에 따른 추가 처치

담석성 췌장염에 급성 담관염이 함께 있으면 내시경역행담췌관조영술로 담도를 감압한다.

담관염이 없는 담석성 췌장염에서는 조기 시술이 늘 필요하지는 않다.

담석이 원인이면 재발을 막기 위해 회복 후 담낭절제술을 시행한다.

고중성지방혈증이 원인이면 지질을 낮추는 치료를 함께 한다.

알코올이 원인이면 금주가 재발 예방의 전부에 가깝다.

(5) 합병증

국소 합병증으로 액체 저류, 가성낭종, 괴사가 생긴다.

가성낭종은 발병 4주쯤 지나 벽이 생긴 뒤에 이름이 붙는다.

증상이 없으면 지켜보고 감염되거나 압박 증상이 생기면 배액한다.

괴사가 감염되면 사망률이 크게 오르므로 발열과 염증 지표 악화를 놓치지 않는다.

감염된 괴사가 확인되면 이때는 항생제를 쓰며 췌장 조직에 잘 들어가는 카바페넴 계열을 고른다.

배액과 제거를 하되 가능하면 시기를 늦춰 벽이 생긴 뒤에 접근한다.

전신 합병증으로 급성호흡곤란증후군과 신부전, 저칼슘혈증이 나타난다.

옆구리의 반상 출혈을 그레이터너 징후, 배꼽 주위의 반상 출혈을 컬렌 징후라 한다.

둘 다 드물지만 후복막 출혈을 시사하며 중증 경과를 뜻한다.

비장정맥이 눌리거나 염증에 휩싸여 혈전이 생기면 좌측 문맥압항진으로 위정맥류가 만들어진다.

(1) 기능이 무너진 상태다

만성 췌장염은 반복된 염증으로 췌장 실질이 섬유화되어 기능을 잃은 상태다.

국내에서도 알코올이 가장 흔한 원인이다.

외분비 기능이 무너지면 지방을 소화하지 못해 지방변과 체중감소가 온다.

내분비 기능까지 무너지면 당뇨병이 생긴다.

석회화, 지방변, 당뇨병 셋을 함께 보이는 것이 전형적인 모습으로 기술된다.

다만 이 셋이 다 갖춰지는 것은 병이 상당히 진행된 뒤다.

(2) 어떻게 진단하는가

반복되는 상복부통과 지방변, 체중감소가 있으면 의심한다.

단순촬영이나 컴퓨터단층촬영에서 췌장 석회화가 보이면 진단에 가까워진다.

췌관이 늘어나고 좁아진 부분이 번갈아 나타나는 소견도 특징적이다.

급성기와 달리 혈청 효소는 정상이거나 조금만 오르는 경우가 많다.

효소가 정상이라고 만성 췌장염을 배제하지 않는 이유가 여기에 있다.

지방변은 대변 지방 검사나 대변 엘라스타제로 확인한다.

(3) 무엇으로 다루는가

금주와 금연이 진행을 늦추는 가장 확실한 방법이다.

외분비 기능부전에는 췌장효소 제제를 식사와 함께 복용시킨다.

지용성 비타민 결핍이 동반되므로 함께 보충한다.

통증은 조절이 어려운 경우가 많아 단계적으로 접근하고 마약성 진통제 의존을 경계한다.

췌관이 막혀 있으면 내시경 시술이나 수술로 배액을 시도한다.

만성 췌장염은 췌장암 위험을 높이므로 새로운 종괴나 급격한 악화를 놓치지 않는다.

(1) 늦게 발견되는 암이다

췌장암은 초기 증상이 거의 없어 진단 시점에 이미 진행된 경우가 많다.

위험인자로 흡연, 만성 췌장염, 당뇨병, 비만, 가족력이 알려져 있다.

고령에서 갑자기 생긴 당뇨병이나 기존 당뇨병의 급격한 악화는 단서가 될 수 있다.

체중감소와 상복부·등 통증이 함께 오는 것도 흔한 발현이다.

(2) 자리에 따라 증상이 다르다

췌장 머리에 생기면 총담관을 눌러 통증 없는 황달로 나타난다.

이때 늘어난 담낭이 만져지는 것을 쿠르부아지에 징후라 하며 악성 폐쇄를 시사한다.

몸통이나 꼬리에 생기면 담관을 누르지 않아 황달 없이 통증과 체중감소로 온다.

그래서 몸통·꼬리의 암이 더 늦게 발견된다.

(3) 진단과 치료

역동적 컴퓨터단층촬영으로 종괴와 혈관 침범을 평가한다.

조직 확인이 필요하면 내시경 초음파 유도 생검을 시행한다.

당쇄항원 19-9는 추적에 도움이 되지만 담즙정체에서도 올라 선별검사로 쓰지 않는다.

완치는 절제로만 가능하며 췌두부암에는 췌십이지장절제술을 시행한다.

주요 동맥을 감싸고 있거나 원격 전이가 있으면 절제 대상이 되지 않는다.

절제가 어려우면 항암치료를 하고 황달에는 스텐트로 담도를 열어 증상을 덜어 준다.

(4) 세 질환 대비

(5) 자주 걸리는 함정 셋

첫째, 아밀라아제가 높다고 곧바로 췌장염으로 확정하는 것이다.

침샘 질환, 장 천공, 신부전에서도 오르므로 임상상과 함께 읽는다.

둘째, 급성 췌장염에서 수액을 아끼는 것이다.

초기 수액이 부족하면 췌장 관류가 나빠져 괴사로 진행한다.

셋째, 고령의 새 당뇨병을 대사 문제로만 읽는 것이다.

체중감소가 함께 있으면 췌장암을 감별에 넣는다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한췌담도학회 진료지침 · 국가암정보센터