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두드러기는 진피 위층의 부종이며 경계가 뚜렷한 팽진으로 나타난다.
가렵고 붉으며 24시간 안에 흔적 없이 사라진다.
사라진 자리에 색소침착이나 인설이 남지 않는다.
한 병변이 24시간을 넘게 지속되면 다른 진단을 생각한다.
혈관부종은 진피 깊은 층과 피하조직의 부종이다.
가렵기보다 아프거나 뻐근하며 눈꺼풀, 입술, 손발, 생식기에 생긴다.
사라지는 데 며칠이 걸린다.
두 가지가 함께 나타나는 경우가 많다.
6주를 기준으로 나눈다.
6주 미만이면 급성이고 이상이면 만성이다.
급성은 감염, 음식, 약물이 흔한 원인이다.
특히 소아에서는 바이러스 감염이 가장 흔하다.
만성은 대부분 원인을 찾지 못하며 자가면역 기전이 관여한다.
📌 실전 체크 포인트!
특별한 자극 없이 생기면 만성 자발성 두드러기다.
특정 자극에 반복해서 생기면 유발성 두드러기다.
피부묘기증은 긁은 자리를 따라 붉게 부풀어 오른다.
가장 흔한 유발성이며 긁어서 확인한다.
한랭 두드러기는 찬 공기나 찬물에 노출된 뒤 생긴다.
얼음 조각을 피부에 대는 검사로 확인한다.
찬물에 전신이 들어가면 아나필락시스가 올 수 있어 수영을 주의시킨다.
콜린성 두드러기는 체온이 올라갈 때 생긴다.
운동, 더운 목욕, 긴장이 유발한다.
Acetylcholine이 관여하며 좁쌀만 한 작은 팽진이 여러 개 생기는 것이 특징이다.
운동 유발 아나필락시스와 달리 팽진이 작고 저혈압이 없다.
더운 물 샤워만으로도 생긴다는 점도 감별점이다.
압박 두드러기는 눌린 자리에 몇 시간 뒤 깊은 부종이 생긴다.
일광 두드러기와 물 두드러기도 있다.
전형적인 만성 자발성 두드러기에는 광범위한 검사를 하지 않는다.
기본 혈액검사와 염증 지표 정도만 확인한다.
병력에서 단서가 있을 때만 표적 검사를 추가한다.
갑상샘 자가항체가 동반되는 경우가 있어 필요하면 확인한다.
1단계는 2세대 H1 항히스타민제를 규칙적으로 복용하는 것이다.
증상이 있을 때만 먹는 것이 아니라 매일 정해진 시간에 먹는다.
1세대는 졸음과 항콜린 작용 때문에 일차로 쓰지 않는다.
2단계는 같은 약을 최대 4배 용량까지 올리는 것이다.
3단계는 omalizumab을 추가하는 것이다.
Omalizumab은 IgE에 결합해 비만세포 표면의 Fc epsilon RI에 붙지 못하게 한다.
4단계는 cyclosporine을 고려하는 것이다.
전신 스테로이드는 급성 악화에 단기간만 쓰고 장기 유지에 쓰지 않는다.
유발성이면 해당 자극을 피하는 것을 함께 교육한다.
| 단계 | 치료 |
|---|---|
| 1 | 2세대 H1 항히스타민제 표준 용량 규칙 복용 |
| 2 | 같은 약 최대 4배 증량 |
| 3 | omalizumab 추가 |
| 4 | cyclosporine 고려 |
📌 실전 체크 포인트!
비만세포 매개인지 bradykinin 매개인지가 첫 갈림길이다.
비만세포 매개는 두드러기와 가려움이 함께 있다.
항히스타민제와 스테로이드, epinephrine에 반응한다.
Bradykinin 매개는 두드러기와 가려움이 없다.
이 약들에 반응하지 않는다는 점이 결정적이다.
ACEi에 의한 혈관부종과 유전성 혈관부종이 여기에 속한다.
C1 억제제(C1-INH)의 결핍이나 기능 이상으로 생긴다.
상염색체 우성으로 유전되어 가족력이 있다.
사춘기 무렵부터 반복되는 부종 발작이 시작된다.
얼굴과 사지가 붓고 후두부종으로 기도가 막히면 치명적이다.
장벽이 부으면 심한 복통과 구토가 생겨 급성 복증으로 오인된다.
외상, 치과 치료, 수술, 스트레스가 발작을 유발한다.
에스트로겐이 악화시키므로 경구 피임제를 피한다.
선별검사로 C4를 잰다.
발작 사이에도 낮게 유지되는 경우가 많아 유용하다.
C4가 낮으면 C1 억제제의 양과 기능을 확인한다.
양은 정상인데 기능만 떨어진 유형이 있어 둘 다 본다.
급성 발작에는 C1 억제제 농축제나 bradykinin 수용체 길항제를 쓴다.
Icatibant가 여기에 해당한다.
Kallikrein 억제제도 쓰인다.
이 약들을 쓸 수 없으면 신선동결혈장을 고려한다.
기도가 위협받으면 조기에 기도를 확보한다.
수술이나 치과 치료 전에는 단기 예방을 시행한다.
발작이 잦으면 장기 예방요법을 쓴다.
📌 실전 체크 포인트!
두드러기성 혈관염은 병변이 24시간 넘게 지속된다.
가렵기보다 아프고 화끈거리며 낫고 나서 색소침착이 남는다.
발열과 관절통이 동반되고 염증 지표가 오른다.
조직검사로 확인하며 자가면역질환을 함께 찾는다.
다형홍반은 표적 모양 병변이 고정되어 있고 점막을 침범한다.
비만세포증은 문지르면 팽진이 생기는 색소 병변으로 나타나며 이를 Darier 징후라 한다.
기도와 순환 증상이 있는지부터 본다.
있으면 아나필락시스로 다루고 epinephrine을 준다.
없으면 항히스타민제로 조절하며 원인을 찾는다.
최근 시작한 약, 최근 감염, 새로 먹은 음식을 확인한다.
소아에서는 바이러스 감염이 가장 흔한 원인이다.
대부분 며칠에서 몇 주 안에 좋아진다.
2세대 항히스타민제를 규칙적으로 쓴다.
심하면 짧은 기간 전신 스테로이드를 더한다.
원인이 확인되면 회피를 교육한다.
원인을 못 찾아도 대부분 저절로 좋아진다는 점을 안심시킨다.
생명을 위협하는 병이 아니라는 점을 먼저 알린다.
다만 삶의 질을 크게 떨어뜨리므로 적극적으로 조절한다.
상당수가 몇 년 안에 저절로 좋아진다.
음식이 원인인 경우는 드물어 무리한 식이 제한을 권하지 않는다.
악화 요인으로 NSAID, 음주, 스트레스, 더위, 꽉 끼는 옷이 있다.
긁으면 더 심해지므로 피부를 시원하게 유지한다.
증상이 없어졌다고 약을 갑자기 끊지 않고 서서히 줄인다.
임신 중에도 두드러기가 생기거나 악화될 수 있다.
비교적 안전한 2세대 항히스타민제를 최소 용량으로 쓴다.
임신 특이 피부질환과 감별한다.
체중에 맞춘 용량으로 2세대 항히스타민제를 쓴다.
1세대는 진정 작용 때문에 피한다.
급성은 감염이 흔한 원인이므로 불필요한 검사를 줄인다.
항콜린 부작용과 약물 상호작용을 함께 고려한다.
1세대 항히스타민제는 인지 저하와 낙상 위험을 올려 피한다.
새로 시작한 약이 원인인 경우가 많아 복약력을 먼저 본다.
아나필락시스의 인지 기준과 응급 처치는 part16에서 다룬다.
약물에 의한 반응의 기전과 검사는 part20에서 다룬다.
음식 알레르겐의 규명과 회피는 part19에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
팽진이 24시간 안에 사라지고 흔적이 없으면 전형적인 두드러기다.
24시간을 넘기고 아프며 색소침착이 남으면 두드러기성 혈관염이다.
가려움 없이 부종만 반복되고 약이 안 들으면 bradykinin 매개다.
그 가운데 가족력이 있고 복통 발작이 있으면 유전성 혈관부종이다.
최근 몇 달 안에 ACEi를 시작했으면 약물에 의한 것이다.
긁은 자리를 따라 부풀면 피부묘기증이다.
더운 목욕이나 운동 뒤 좁쌀만 한 팽진이 여러 개 생기면 콜린성 두드러기다.
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