다발 내분비 종양

(1) 무엇이 다발 내분비 종양인가

Multiple endocrine neoplasia(MEN)는 두 개 이상의 내분비샘에 종양이 생기는 유전 증후군이다.

대부분 상염색체 우성으로 유전된다.

한 기관의 종양을 진단했을 때 다른 기관을 함께 찾아야 한다는 점이 이 편의 존재 이유다.

그래서 개별 질환의 진단·치료보다 조합과 순서를 외우는 것이 실전에서 쓰인다.

(2) 세 유형

MEN 1은 3P로 외운다.

Parathyroid, Pancreas, Pituitary다.

MEN 2는 두 유형 모두 갑상샘 수질암과 pheochromocytoma를 공유한다.

2A는 여기에 부갑상샘이 붙고, 2B는 부갑상샘 대신 점막 신경종과 marfanoid 체형이 붙는다.

(1) 어디서 시작하는가

가장 흔하고 가장 먼저 나타나는 것이 원발성 부갑상샘기능항진증이다.

고칼슘혈증으로 우연히 발견되는 경우가 많다.

산발성과 달리 네 개의 부갑상샘이 모두 커지는 다선성 병변이라는 점이 다르다.

그래서 수술도 한 개만 떼지 않고 아전절제나 전절제 후 자가이식을 한다.

(2) 췌장 신경내분비종양

Gastrinoma가 가장 흔하며 Zollinger-Ellison 증후군으로 나타난다.

치료에 잘 낫지 않는 다발성 소화성 궤양과 설사가 단서다.

Insulinoma는 공복 저혈당으로 나타난다.

저혈당 감별의 자세한 내용은 part9에서 다룬다.

(3) 뇌하수체 종양

Prolactinoma가 가장 흔하다.

무월경, 유즙 분비, 성기능 저하로 나타난다.

세 기관 가운데 두 곳 이상에 종양이 있으면 MEN 1을 진단한다.

가족 중 한 명이 확진되면 나머지 가족에게 유전자 검사와 정기 선별을 안내한다.

(1) 갑상샘 수질암

Parafollicular C cell에서 생기며 calcitonin을 분비한다.

그래서 혈청 calcitonin과 CEA가 종양 표지자로 쓰인다.

여포세포에서 생기는 유두암·여포암과 달리 방사성요오드 치료가 듣지 않는다.

치료는 갑상샘 전절제술과 중앙 경부 림프절 곽청술이다.

TSH 억제요법도 의미가 없다.

(2) 2B의 겉모습

입술과 혀에 다발성 점막 신경종이 만져진다.

키가 크고 팔다리가 길며 거미손가락을 보이는 marfanoid 체형이다.

장에 신경절종증이 생겨 변비, 설사, 복통이 나타난다.

Marfan 증후군과 달리 수정체 탈구와 대동맥 확장이 없다는 점이 감별점이다.

2B는 수질암이 더 이르고 공격적으로 나타난다.

(3) 예방적 갑상샘 절제

RET 변이가 확인되면 증상이 없어도 예방적 갑상샘 전절제술을 시행한다.

시기는 변이의 위험도에 따라 정하며 2B가 가장 이르다.

이것이 유전자 검사가 치료 방침을 직접 바꾸는 대표적인 예다.

(4) 갑상샘 수질암의 진단

경부 결절로 발견되면 세침흡인검사를 시행한다.

세포 소견에 더해 혈청 calcitonin이 올라 있으면 수질암을 강하게 시사한다.

Calcitonin이 높을수록 종양 부하가 크고 림프절 전이 가능성이 높다.

진단되면 산발성이라도 RET 유전자 검사를 시행한다.

겉보기에 산발성인 수질암의 일부가 실제로는 유전성이기 때문이다.

수술 후에는 calcitonin과 CEA로 잔존과 재발을 추적한다.

수치가 다시 오르면 영상으로 재발 부위를 찾는다.

(5) 산발성과 유전성을 가르는 단서

발병 나이가 젊다.

병변이 양측성이거나 다발성이다.

서로 다른 내분비 기관에 종양이 함께 있다.

가족 중에 비슷한 종양이나 젊은 나이의 급사가 있다.

이 가운데 하나라도 있으면 유전자 검사를 고려한다.

(1) MEN 1

확진자와 변이 보인자는 정기적으로 세 축을 함께 본다.

부갑상샘은 혈청 칼슘과 PTH로 본다.

췌장은 gastrin, insulin과 함께 혈당을 보고 필요하면 복부 영상을 더한다.

뇌하수체는 PRL과 IGF-1, 필요하면 sella MRI로 본다.

한 축에서 종양이 나오면 나머지 두 축을 다시 확인한다.

(2) MEN 2

Calcitonin으로 수질암을, metanephrine으로 pheochromocytoma를 본다.

2A에서는 혈청 칼슘으로 부갑상샘도 함께 본다.

Pheochromocytoma는 양측성이 흔해 한쪽을 떼어도 반대쪽을 계속 추적한다.

(3) MEN 4

CDKN1B 변이로 생기며 MEN 1과 비슷한 조합을 보인다.

MEN1 유전자 변이가 없는데 임상상이 MEN 1과 같을 때 고려한다.

빈도가 낮으므로 개념과 이름만 알아 둔다.

(1) Pheochromocytoma가 먼저다

MEN 2에서 갑상샘 수질암과 pheochromocytoma가 함께 발견되면 순서가 정해져 있다.

Pheochromocytoma를 먼저 수술한다.

준비 없이 갑상샘 수술을 하면 마취 유도와 수술 자극으로 catecholamine이 쏟아져 고혈압 위기가 온다.

그래서 어떤 수술이든 하기 전에 pheochromocytoma를 먼저 배제하거나 먼저 제거한다.

부갑상샘 수술도 마찬가지로 뒤로 미룬다.

(2) 수술 전 준비

Alpha blocker를 먼저 쓰고 빈맥이 남으면 beta blocker를 더한다.

자세한 준비와 수술 중 대응은 part6에서 다룬다.

(1) von Hippel-Lindau

VHL 변이로 생기며 pheochromocytoma가 동반된다.

망막과 소뇌의 혈관모세포종, 신세포암, 췌장 낭종이 함께 온다.

MEN과 달리 갑상샘 수질암은 없다.

(2) Neurofibromatosis type 1

NF1 변이로 생기며 역시 pheochromocytoma가 동반된다.

Cafe-au-lait 반점, 신경섬유종, 겨드랑이 주근깨가 단서다.

고혈압이 있는 신경섬유종증 환자에서는 pheochromocytoma를 확인한다.

(3) 자가면역 다선성 증후군

MEN과 이름이 비슷하지만 종양이 아니라 자가면역 파괴가 원인이다.

1형은 부갑상샘기능저하증, 부신기능부전, 만성 점막피부 칸디다증의 조합이다.

2형은 부신기능부전에 자가면역 갑상샘질환이나 제1형 당뇨병이 겹친다.

한 가지 자가면역 내분비질환을 진단하면 다른 것을 함께 찾는다는 원칙은 MEN과 같다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(내분비) · 대한내분비학회 진료지침 · Harrison 20판